Status asmático na emergência: o tórax silencioso, a gasometria que engana e a via aérea obstruída que não perdoa pressa

Preparation

Sequência rápida de intubação: indicações, técnica e armadilhas
Crise de asma quase-fatal: reconhecimento de risco e manejo em UTI
Ventilação mecânica inicial e via aérea obstruída

Patient

Woman, 24 years old

Comorbidities: asma grave persistente desde a infância, um episódio prévio de crise asmática quase fatal, com internação em UTI e intubação por 2 dias, há 3 anos
On: corticoide inalatório em dose alta associado a broncodilatador de longa ação (LABA), uso IRREGULAR nas últimas semanas por dificuldade de acesso à medicação, salbutamol de resgate, uso frequente e crescente nos últimos 3 dias
Risk factors: história de crise asmática quase fatal com necessidade prévia de intubação — marcador de alto risco bem estabelecido, má adesão recente ao corticoide inalatório de manutenção, infecção respiratória viral como gatilho, com piora progressiva nas últimas 12 horas, uso crescente de broncodilatador de resgate nos dias anteriores

Context: mora com o marido, que a acompanha na sala de espera desde a chegada; relatou dificuldade financeira recente para manter a retirada regular do corticoide inalatório

Setting

Sala vermelha de emergência de um hospital terciário, com monitorização contínua, oxigenoterapia de alto fluxo, ventilação não invasiva e mecânica disponíveis, farmácia com broncodilatadores, corticoide IV, sulfato de magnésio e agentes de sequência rápida de intubação, e laboratório com gasometria arterial 24 horas · atendimento de crise asmática grave (status asmático) com evolução para insuficiência respiratória e via aérea avançadaResources available: monitorização contínua (cardíaca, oximetria, pressão arterial não invasiva), oxigenoterapia de alto fluxo, ventilação não invasiva (VNI/BiPAP) e ventilador mecânico, broncodilatador de curta ação em nebulização contínua, ipratrópio, corticoide IV, sulfato de magnésio, medicações de sequência rápida de intubação (cetamina, etomidato, succinilcolina, vecurônio, cisatracúrio, atracúrio, propofol), laboratório com gasometria arterial disponível 24 horas

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer o tórax silencioso como sinal de gravidade extrema numa crise asmática, não como sinal de melhora, mesmo diante do desaparecimento dos sibilos à ausculta.
• Interpretar corretamente uma gasometria arterial com pCO2 normal ou em ascensão numa paciente ainda taquipneica e fatigada, reconhecendo a possível fadiga muscular respiratória iminente por trás de um número aparentemente tranquilizador.
• Escalonar o tratamento farmacológico da crise asmática grave (corticoide concomitante ao broncodilatador, sulfato de magnésio na dose e forma corretas) e reconhecer a indicação precoce de ventilação não invasiva antes da falência respiratória completa.
• Reconhecer os critérios de indicação IMEDIATA de intubação e não atrasá-la diante deles, e conduzir a sequência rápida de intubação com o agente indutor e o bloqueador neuromuscular adequados a um paciente com broncoespasmo grave.
• Programar a ventilação mecânica de um paciente com doença obstrutiva grave priorizando hipercapnia permissiva e tempo expiratório suficiente, e reconhecer e tratar o auto-PEEP diante de hipotensão súbita pós-intubação.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

11 commented decisions~22–44 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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