Síndromes disabsortivas: investigação e manejo -- do padrão clínico de má absorção à causa, sem deixar a sobreposição com quadros funcionais atrasar o diagnóstico

Preparation

Doença celíaca: sequência sorológica, biópsia duodenal e a armadilha da dieta iniciada antes do diagnóstico
Síndromes de má absorção: sequência de investigação etiológica ampla diante de esteatorreia e perda de peso
Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO): teste respiratório e tratamento antibiótico dirigido

Patient

Man, 54 years old

Comorbidities: doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), em uso contínuo de inibidor de bomba de prótons (omeprazol) há 6 anos, hipertensão arterial sistêmica, controlada com losartana, ex-tabagista (parou há 10 anos, carga tabágica de 15 anos-maço)
On: omeprazol 20 mg/dia (uso contínuo há 6 anos), losartana 50 mg/dia, hioscina, uso eventual, prescrita há 2 meses para 'cólica'
Risk factors: uso contínuo de inibidor de bomba de prótons por 6 anos -- fator predisponente reconhecido a supercrescimento bacteriano do intestino delgado, pela redução da acidez gástrica, diarreia crônica associada a emagrecimento involuntário e fezes gordurosas/flutuantes -- padrão clínico clássico de má absorção, com apresentação que se sobrepõe a distúrbios funcionais, diagnóstico prévio de 'síndrome do intestino irritável/estresse' há 2 meses, sem nenhuma investigação laboratorial -- risco de atraso diagnóstico se o rótulo for mantido sem revisão, sem história de etilismo nem de pancreatite -- baixa probabilidade pré-teste de insuficiência pancreática exócrina como mecanismo inicial mais provável

Context: Motorista de aplicativo, trabalha por longos períodos fora de casa, casado, evita se afastar do trabalho para consultas. Foi atendido há 2 meses por outro médico, que atribuiu o quadro a 'estresse do trabalho' e prescreveu apenas um antiespasmódico eventual, sem solicitar nenhum exame.

Setting

ambulatório de nutrologia de referência, encaminhado após 2 meses de sintomas sem investigação · consulta inicial com retornos para resultado de exames ao longo de semanasResources available: laboratório geral (hemograma, albumina, ferro/ferritina, vitaminas, cálcio, INR), coleta de fezes para pesquisa qualitativa de gordura fecal (Sudan III) e dosagem quantitativa de gordura fecal em 72 horas, sorologia para doença celíaca (anti-transglutaminase IgA e IgA sérica total), teste respiratório de hidrogênio/metano (lactulose) para supercrescimento bacteriano, encaminhamento a gastroenterologia para endoscopia digestiva alta com biópsias, quando indicado, farmácia para antibioticoterapia e reposição de micronutrientes

Complexity

Severity 2/5Urgency 3/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer o padrão clínico sugestivo de má absorção (diarreia crônica, emagrecimento involuntário, fezes gordurosas/flutuantes) e não manter um diagnóstico funcional isolado sem investigação, mesmo quando a apresentação se sobrepõe a distúrbios funcionais.
• Confirmar esteatorreia de forma escalonada (pesquisa qualitativa seguida de dosagem quantitativa de 72 horas), sem substituir a investigação por restrição alimentar empírica prolongada.
• Reconhecer um padrão de múltiplas carências de micronutrientes concomitantes como pista diagnóstica de um mecanismo disabsortivo mais amplo, repondo as deficiências como parte do plano sem interromper a investigação da causa.
• Conduzir a investigação escalonada por mecanismo -- sorologia celíaca com IgA total, e reconhecimento de fatores de risco adquiridos (uso crônico de inibidor de bomba de prótons) para supercrescimento bacteriano do intestino delgado, escolhendo o teste inicial não invasivo apropriado.
• Instituir o manejo nutrológico específico da causa identificada -- esquema correto por padrão de teste respiratório, reposição concomitante das carências documentadas, e coordenação (não suspensão unilateral) de medicações associadas ao fator de risco.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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