Fósforo despenca no segundo dia de dieta: reconhecer a síndrome de realimentação

Preparation

Desnutrição energético-proteica do adulto
Necessidades energéticas e proteicas e prescrição dietética
Distúrbios do potássio — hipocalemia e hipercalemia
Distúrbios do cálcio, do magnésio e do fósforo

Patient

masculino, 61 years old

Comorbidities: transtorno por uso de álcool (uso pesado e diário há mais de 20 anos), desnutrição energético-proteica grave, pneumonia aspirativa em tratamento
On: nenhuma medicação de uso contínuo relatada
Risk factors: IMC 14,9 kg/m² (peso atual 43 kg, altura 1,70 m), emagrecimento não intencional de 11 kg (20%) nos últimos 4 meses, ingesta oral mínima ou ausente havia 12 dias antes da internação, potássio, fósforo e magnésio séricos já baixos antes de qualquer dieta, uso pesado e diário de álcool há mais de 20 anos

Context: Mora sozinho; foi trazido ao hospital por um vizinho após ser encontrado prostrado em casa, com tosse produtiva e mal-estar. Está lúcido o suficiente para colaborar diretamente com a história clínica, incluindo o padrão de ingesta alimentar e de consumo de álcool.

Setting

enfermaria de clínica médica · internação hospitalarResources available: sonda nasoenteral já posicionada, com dieta enteral polimérica padrão disponível, glicosímetro capilar e monitorização intermitente de sinais vitais (SEM telemetria cardíaca contínua na enfermaria), laboratório com resultado de potássio, fósforo e magnésio disponível em poucas horas, tiamina intravenosa, potássio intravenoso e magnésio intravenoso disponíveis no estoque da própria enfermaria, fosfato de potássio intravenoso NÃO é item de estoque da enfermaria — o preparo pela farmácia sob demanda leva cerca de 2 horas, leitos monitorizados (unidade semi-intensiva/UTI) em número limitado, mediante avaliação e fila de prioridade, equipe de nutrição parenteral e enteral disponível para interconsulta, serviço social e equipe de saúde mental disponíveis para avaliação do transtorno por uso de álcool

Complexity

Severity 5/5Urgency 4/5Diagnostic 3/5Ambiguity 2/5

What this case trains

• Identificar o paciente em risco de síndrome de realimentação a partir de critérios objetivos (IMC, perda de peso, tempo de jejum e eletrólitos basais) ANTES de iniciar qualquer aporte nutricional, sem esperar o primeiro sintoma.
• Prescrever tiamina intravenosa antes ou junto do início da dieta, nunca como resposta a sintomas neurológicos já instalados.
• Iniciar o aporte calórico em taxa reduzida (no máximo 10 kcal/kg/dia no paciente de alto risco) com progressão lenta e escalonada ao longo de vários dias, reconhecendo que o erro perigoso mais clássico da especialidade é o tratamento nutricional correto administrado rápido demais.
• Monitorizar diariamente fósforo, potássio e magnésio durante os primeiros dias de dieta e reconhecer a queda desses eletrólitos como síndrome de realimentação iminente, mesmo antes de qualquer sintoma.
• Manejar a síndrome já manifesta reduzindo o aporte calórico e intensificando a reposição eletrolítica intravenosa — nunca mantendo a dieta inalterada nem suspendendo-a por completo — e escalonar o nível de monitorização diante de limiares objetivos de risco de arritmia.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

Start commented case