Síndrome aórtica aguda com malperfusão mesentérica: a dissecção que se disfarça de dor abdominal

Preparation

Síndromes aórticas agudas: dissecção, hematoma intramural e úlcera penetrante
Isquemia mesentérica aguda
Transtorno por uso de cocaína, crack e outros estimulantes
Mimetizadores perigosos da SCA: dissecção aórtica, pericardite e miopericardite

Atlas structures: 2

Patient

Man, 58 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica com adesão irregular ao anti-hipertensivo, tabagismo atual (carga tabágica estimada em 35 maços-ano), dislipidemia em uso irregular de sinvastatina
On: losartana 50 mg 1x/dia (uso irregular), sinvastatina 20 mg 1x/dia (uso irregular)
Risk factors: hipertensão mal controlada, tabagismo, uso recreativo de cocaína na noite anterior ao quadro (revelado durante a história com o acompanhante, não espontaneamente pelo paciente)

Context: motorista de aplicativo; a dor começou enquanto dirigia, cerca de 40 minutos antes da chegada. Foi trazido por um colega de trabalho, que também estivera com ele numa festa na noite anterior.

Setting

Pronto-Socorro de hospital terciário com angiotomografia de tórax/abdome/pelve disponível 24h, ecocardiograma transesofágico, monitorização arterial invasiva, UTI, e cirurgia vascular/cardiovascular e radiologia intervencionista de sobreaviso · admissão por dor torácica aguda intensa em rasgão, com irradiação para o dorso, assimetria de pressão arterial e de pulso entre os membros superioresResources available: eletrocardiograma e troponina seriados, angiotomografia de tórax/abdome/pelve, ecocardiograma transesofágico, monitorização arterial invasiva (linha arterial), esmolol, labetalol, diltiazem, nitroprussiato e nicardipino intravenosos, cirurgia vascular/cardiovascular de sobreaviso, radiologia intervencionista para reparo endovascular (TEVAR), leito de UTI/unidade de cuidados intermediários

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 5/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer os sinais de alarme de síndrome aórtica aguda (dor torácica/dorsal em rasgão de início súbito, assimetria de pulso ou de pressão arterial entre os membros) e não tratar a apresentação como síndrome coronariana aguda isolada antes de excluir a dissecção.
• Interpretar corretamente alterações eletrocardiográficas e de troponina discretamente positivas, sabendo que também podem ocorrer na própria dissecção aórtica, sem que isso autorize antiagregação ou anticoagulação antes da imagem.
• Aplicar corretamente as ferramentas de probabilidade pré-teste (ADD-RS/AORTA), sabendo que nenhuma delas, isoladamente, tem acurácia suficiente para confirmar ou excluir o diagnóstico.
• Conduzir o controle inicial de frequência cardíaca e pressão arterial na dissecção aórtica na ordem correta (frequência antes de vasodilatador), ajustando a escolha do fármaco diante de contraindicação a betabloqueador (uso recente de cocaína).
• Reconhecer a síndrome de malperfusão mesentérica como indicação de intervenção urgente, sem se apoiar isoladamente num lactato ainda normal ou pouco elevado para descartar isquemia.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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