Sangramento da segunda metade da gestação: placenta prévia, acretismo placentário e o limite entre conduta expectante e interrupção

Preparation

Sinais de imagem do espectro do acretismo placentário
Hemorragia pós-parto

Patient

Woman, 32 years old

Pregnant
Risk factors: uma cesárea anterior, a termo, placenta prévia total (centro-total), de inserção anterior, sobrepondo a cicatriz da cesárea anterior — diagnosticada no morfológico de 24 semanas e confirmada persistente em ultrassonografia transvaginal de 32 semanas, sem desejo de nova gestação futura (prole definida)

Context: G3P1A1 (uma cesárea anterior a termo, um aborto espontâneo de primeiro trimestre em gestação anterior), 33 semanas e 2 dias de gestação, pré-natal regular. Mora com o parceiro, que a acompanha neste atendimento. Já orientada previamente, durante o pré-natal, sobre o diagnóstico de placenta prévia e sobre a expectativa de parto cesáreo eletivo.

Setting

pronto atendimento obstétrico, com possibilidade de internação e centro cirúrgico obstétrico · atendimento de urgência com internação, evolução intraoperatória e puerpério imediatoResources available: exame especular e cardiotocografia contínua, ultrassonografia obstétrica com Doppler colorido, tipagem sanguínea, prova cruzada e reserva de hemocomponentes, corticoterapia antenatal e tocólise de curta duração, equipe multidisciplinar (obstetrícia, anestesiologia, banco de sangue, urologia, cirurgia geral), centro cirúrgico obstétrico com suporte de UTI adulto e neonatal

Complexity

Severity 4/5Urgency 4/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer que sangramento vaginal indolor, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal, numa gestante com placenta prévia conhecida, contraindica a realização de toque vaginal digital antes de garantir a localização placentária.
• Diferenciar placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e vasa prévia pelo padrão de dor, tônus uterino e repercussão fetal, reconhecendo o sangramento de origem fetal como emergência distinta após rotura de membranas.
• Identificar os fatores de risco para acretismo placentário (cesárea anterior associada a placenta prévia de inserção anterior sobre a cicatriz) e planejar o parto em centro de referência com equipe multidisciplinar e reserva de hemocomponentes.
• Aplicar corretamente a corticoterapia antenatal e o limite da tocólise no manejo expectante da placenta prévia sintomática, reconhecendo os sinais que indicam abandonar a conduta expectante e interromper a gestação por cesárea, independentemente da idade gestacional.
• Reconhecer, na cesárea, que a ausência de dequitação espontânea sugere acretismo placentário, evitar qualquer tentativa de separação manual da placenta, e indicar histerectomia puerperal diante de hemorragia não controlada por medidas conservadoras, sem adiar a decisão nem manter a placenta in situ nesse cenário.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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