Hemorragia digestiva alta não varicosa no cirrótico: reanimar, proteger e não esperar

Preparation

Hemorragia digestiva alta de origem não varicosa
Choque hemorrágico e ressuscitação volêmica
Cirrose hepática e suas complicações — ascite, peritonite bacteriana espontânea e encefalopatia
Hemorragia digestiva alta e baixa — estratificação de risco e conduta no paciente estável

Patient

Man, 58 years old

Comorbidities: cirrose hepática alcoólica (Child-Pugh B, com ascite leve), hipertensão portal com varizes esofágicas de fino calibre (endoscopia de rastreio há 8 meses), osteoartrose lombar crônica
On: diclofenaco (automedicação irregular, sem orientação médica, para dor lombar), espironolactona
Risk factors: etilismo crônico, uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal sem proteção gástrica

Context: aposentado por invalidez, mora sozinho

Setting

Pronto-Socorro de hospital terciário com endoscopia digestiva alta disponível 24h, banco de sangue e UTI no local · admissão por hematêmese e melena com instabilidade hemodinâmicaResources available: endoscopia digestiva alta com terapêutica (injeção, método térmico, clipe, hemostático em spray), banco de sangue com concentrado de hemácias, UTI, laboratório com hemograma seriado, antibioticoterapia empírica intravenosa, cirurgia geral/radiologia intervencionista de retaguarda

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer sinais de choque hemorrágico por hemorragia digestiva alta grave e iniciar reanimação (acesso venoso calibroso, cristaloide, tipagem sanguínea) sem aguardar confirmação laboratorial, evitando atribuir taquicardia e hipotensão a causas benignas como ansiedade.
• Aplicar o limiar restritivo de transfusão de hemácias (hemoglobina de 7 g/dL) reconhecendo que um paciente hipotenso e instável com hemoglobina já abaixo desse valor precisa ser transfundido sem demora, e que adiar a transfusão nesse cenário é conduta perigosa.
• Proteger a via aérea antes da endoscopia digestiva alta em pacientes com rebaixamento do nível de consciência e hematêmese ativa, e reconhecer que a antibioticoprofilaxia deve ser iniciada desde a admissão em todo paciente cirrótico com hemorragia digestiva alta, independentemente da confirmação de origem varicosa.
• Reconhecer que hematoquezia volumosa associada a estigmas de hepatopatia crônica e desconforto epigástrico pode indicar uma fonte digestiva ALTA de trânsito rápido, e que a sondagem nasogástrica tem sensibilidade insuficiente para confirmar ou afastar essa origem.
• Decidir o momento adequado da endoscopia digestiva alta (dentro de 24 horas, após reanimação completa), escolher terapêutica endoscópica combinada em vez de monoterapia com epinefrina para úlceras de alto risco, conduzir a recidiva do sangramento com nova endoscopia antes de indicar cirurgia, e aplicar ferramentas de estratificação de risco (Glasgow-Blatchford) antes de considerar alta precoce.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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