Rotura uterina em trabalho de parto após cesárea (TOLAC): do reconhecimento precoce à decisão cirúrgica

Preparation

Choque hemorrágico e ressuscitação volêmica

Patient

Woman, 29 years old

Pregnant
On: sulfato ferroso e ácido fólico do pré-natal
Risk factors: gestação atual (G2P1) em trabalho de parto após cesárea prévia (TOLAC), uma cesárea anterior, por apresentação pélvica, com incisão uterina transversa baixa documentada em relatório cirúrgico — sem cicatriz clássica/vertical, sem outras comorbidades ou fatores de risco adicionais para rotura uterina

Context: Gestação atual de baixo risco além do TOLAC, acompanhamento de pré-natal regular. Reside a cerca de 40 minutos da maternidade de referência, onde está internada em trabalho de parto ativo, num centro obstétrico com centro cirúrgico disponível 24 horas.

Setting

centro obstétrico de maternidade de referência, com centro cirúrgico disponível 24 horas para cesárea de emergência · trabalho de parto ativo em tentativa de parto vaginal após cesárea (TOLAC), evoluindo para emergência cirúrgica obstétricaResources available: cardiotocografia contínua (frequência cardíaca fetal e dinâmica uterina), ocitocina e misoprostol disponíveis na farmácia da unidade, acesso venoso periférico calibroso, reserva de hemocomponentes, hemoglobina/hematócrito e coagulograma, ultrassonografia obstétrica à beira do leito, centro cirúrgico com equipe de anestesia obstétrica disponível 24 horas, equipe multidisciplinar: obstetrícia, anestesiologia, neonatologia/pediatria, urologia, hematologia, leito de terapia intensiva pós-operatória

Complexity

Severity 4/5Urgency 4/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer que misoprostol é contraindicado na condução do trabalho de parto em TOLAC (exceto óbito fetal), e que ocitocina deve ser usada com vigilância adicional pelo aumento do estresse da parede uterina.
• Reconhecer o padrão clínico da rotura uterina em TOLAC: dor abdominal súbita tipo "rasgando", mudança no padrão de contrações, e bradicardia fetal como a alteração mais comum e um dos sinais mais sensíveis de perfusão materna.
• Evitar exame digital vaginal antes de excluir placenta prévia em sangramento de 2º/3º trimestre, e reconhecer que rotura uterina suspeita exige cesárea/laparotomia de emergência sob anestesia geral, sem aguardar bloqueio neuroaxial (contraindicado em instabilidade hemodinâmica).
• Conduzir ressuscitação volêmica e hemostática precoce e agressiva (segundo acesso calibroso, sangue solicitado cedo) e escolher a incisão abdominal com melhor exposição diante de sangramento intraperitoneal suspeito.
• Decidir entre histerorrafia e histerectomia conforme estabilidade hemodinâmica e extensão da lesão, reconhecer lesão vesical associada com indicação de interconsulta de urologia, e orientar a gestante sobre cesárea eletiva programada (36-37 semanas, antes do trabalho de parto) numa gestação futura.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

Start commented case