Repercussões nutrológicas do uso crônico de fármacos: o dano nutricional escondido numa polifarmacia que outro médico prescreveu

Preparation

Distúrbios do potássio — hipocalemia e hipercalemia
Deficiência de vitamina B12 e de folato
Polifarmácia, interações medicamentosas e deprescrição

Patient

Woman, 58 years old

Comorbidities: esquizofrenia, estavel ha anos, sem internacoes recentes, em uso de olanzapina 15 mg a noite (6 anos), diabetes mellitus tipo 2 em uso de metformina 850 mg 2x/dia (5 anos), com piora recente do controle glicemico, hipertensao arterial em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia (3 anos), doenca do refluxo gastroesofagico com historico de esofagite erosiva confirmada por endoscopia, em uso continuo de omeprazol 20 mg/dia (4 anos)
On: olanzapina 15 mg a noite, metformina 850 mg 2x/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia, omeprazol 20 mg/dia
Risk factors: polifarmacia cronica com multiplos farmacos de repercussao nutrologica conhecida (olanzapina, metformina, hidroclorotiazida, omeprazol), ganho de peso de aproximadamente 14 kg em 18 meses, temporalmente associado ao inicio/manutencao da olanzapina, uso concomitante prolongado de metformina e omeprazol -- combinacao de risco reconhecido para deficiencia de vitamina B12, uso concomitante prolongado de hidroclorotiazida e omeprazol -- ambos associados a perda renal de magnesio, e a hidroclorotiazida tambem a perda de potassio

Context: Aposentada por invalidez psiquiatrica, mora com a irma, acompanhamento psiquiatrico regular ha anos com boa adesao medicamentosa. Encaminhada ao ambulatorio de nutrologia pelo clinico geral da UBS por ganho de peso e piora metabolica.

Setting

ambulatorio de nutrologia, encaminhada pelo clinico geral da UBS · consultas ambulatoriais seriadas ao longo de meses, com exames laboratoriais entre as consultasResources available: hemograma completo, glicemia de jejum, HbA1c, perfil lipidico, vitamina B12 serica e acido metilmalonico, eletrolitos (potassio, magnesio, sodio, calcio), eletrocardiograma, avaliacao antropometrica (peso, IMC), contato por relatorio escrito com o psiquiatra assistente e com o clinico geral da UBS

Complexity

Severity 3/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer o ganho de peso e a piora metabólica induzidos por antipsicótico (olanzapina) como causa iatrogênica plausível, antes de atribuí-los apenas à falta de adesão dietética da paciente.
• Nunca orientar ou apoiar a suspensão abrupta de um antipsicótico por conta própria diante de uma complicação metabólica, coordenando qualquer reavaliação com o psiquiatra assistente.
• Rastrear dirigidamente a deficiência de vitamina B12 em paciente com uso prolongado de metformina (fator de risco bem estabelecido) e de inibidor de bomba de prótons (fator de risco secundário e mais controverso), e repô-la sem suspender a metformina por conta própria.
• Reconhecer a hipocalemia refratária à reposição isolada de potássio como sinal de hipomagnesemia concomitante em paciente que usa diurético tiazídico e inibidor de bomba de prótons, corrigindo os dois eletrólitos juntos.
• Atribuir corretamente a redução de apetite e as náuseas a um efeito gastrointestinal conhecido da metformina, orientando estratégias de tolerância e negociando eventual troca de formulação com o médico prescritor, em vez de orientar a paciente a pular doses por conta própria.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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