Repercussão psiquiátrica da doença clínica grave e do paciente crítico: o caso de Sônia

Preparation

Insuficiência adrenal e uso crônico de corticoide
Depressão maior: diagnóstico, gravidade e especificadores
Ajuste de dose na disfunção renal e hepática
Ansiolíticos, hipnóticos e desprescrição de benzodiazepínicos
Interações medicamentosas e segurança em psicofarmacologia

Patient

Woman, 68 years old

Comorbidities: artrite reumatoide, em uso crônico de metotrexato semanal e prednisona 5 mg/dia, transtorno de ansiedade generalizada, tratado há 6 anos com sertralina 50 mg/dia e clonazepam 1 mg à noite, hipertensão arterial sistêmica
On: sertralina 50 mg/dia (suspensa desde a admissão na UTI, há 9 dias), clonazepam 1 mg à noite (suspenso desde a admissão na UTI, há 9 dias), prednisona 5 mg/dia — uso crônico (suspensa desde a admissão na UTI, há 9 dias), metotrexato semanal (suspenso desde a admissão na UTI, pela infecção ativa), curso de dexametasona iniciado na UTI para suporte do SDRA/choque séptico, em desmame, piperacilina-tazobactam e azitromicina, em curso, para a pneumonia
Risk factors: 9 dias de internação, 5 deles em UTI com ventilação mecânica, por pneumonia grave complicada por choque séptico e SDRA, delirium hipoativo durante a UTI, já tratado não-farmacologicamente e resolvido, lesão renal aguda e hepatite isquêmica leve, ambas em resolução, sequelas do choque séptico, quatro medicamentos crônicos suspensos simultaneamente na internação, nenhum retomado até o momento do chamado à psiquiatria

Context: aposentada, mora com a filha, que a acompanha diariamente durante a internação; rede familiar presente e engajada no cuidado

Setting

Unidade de internação intermediária (step-down) de hospital geral, após alta da UTI · interconsulta psiquiátrica solicitada pela equipe assistente diante de sintomas psiquiátricos novos em paciente que esteve gravemente enferma, evoluindo até a alta da unidade intermediáriaResources available: prontuário completo com a linha do tempo de medicações da internação (o que foi suspenso, iniciado e mantido), eletrocardiograma e eletrólitos disponíveis sob solicitação, equipe assistente (clínica/intensivista) e reumatologia para interconsulta, benzodiazepínico e antipsicótico disponíveis para manejo, se indicado, serviço de psicologia/psiquiatria ambulatorial de referência para seguimento pós-alta

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer que sintoma psiquiátrico novo num paciente que esteve gravemente enfermo exige revisão da linha do tempo de medicações — o que foi suspenso e o que foi iniciado — antes de ser atribuído a uma causa psiquiátrica primária.
• Diferenciar síndrome de abstinência de benzodiazepínico de sintoma psiquiátrico induzido por corticoide e de delirium recorrente, e tratar a abstinência com o benzodiazepínico adequado à disfunção hepática e renal do paciente.
• Escolher o psicofármaco atento ao QT, à função hepática/renal e às interações do esquema em curso (antibióticos, corticoide), evitando via e combinações de risco.
• Diferenciar reação de ajustamento ao adoecimento grave de transtorno depressivo maior, rastreando ideação suicida de forma direta quando há sinal de alarme.
• Orientar paciente e família sobre a síndrome pós-UTI (déficit cognitivo, depressão, TEPT) e articular seguimento estruturado, coordenando a retomada segura de medicações crônicas suspensas.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

10 commented decisions~20–40 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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