Dona Marlene: a dor lombar que a ressonância não explica

Preparation

Manejo da dor crônica e uso seguro de opioides
Doença renal crônica — estadiamento e manejo conservador

Patient

Woman, 61 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica, em tratamento, doença renal crônica estágio 3a (TFGe em torno de 50 mL/min/1,73m², última dosagem há 4 meses), lombalgia mecânica crônica há 2 anos, sobrepeso
On: Losartana 50mg, 1 comprimido pela manhã (para a hipertensão), Tramadol 50mg, até 3 vezes ao dia se necessário, há 8 meses, prescrito por outro profissional para a lombalgia crônica, Sem uso regular de anti-inflamatório no momento
Risk factors: uso de opioide fraco (tramadol) já estabelecido há 8 meses para dor crônica não oncológica, doença renal crônica estágio 3a e hipertensão, ambas relevantes para a escolha de analgésico anti-inflamatório, laudo de imagem particular já obtido, com achado degenerativo relatado de forma que gerou preocupação intensa, trabalho informal como diarista, dependente de função física preservada

Context: trabalha como diarista informal, três casas por semana; mora sozinha, tem uma filha que mora perto e ajuda quando a dor piora; renda variável, sem carteira assinada, sem benefício por afastamento

Setting

UBS onde Marlene é cadastrada há anos, com prontuário longitudinal e acompanhamento prévio da hipertensão e da lombalgia crônica · consulta de demanda espontânea por piora aguda de dor lombar crônica conhecida, iniciada há 5 dias após esforço físico (mudança de móveis)Resources available: prontuário longitudinal da UBS, exame físico e aferição de sinais vitais no local, encaminhamento para fisioterapia/exercício supervisionado no território (NASF ou equivalente), possibilidade de solicitar exames laboratoriais (função renal) se necessário, laudo de ressonância magnética particular que a própria paciente traz consigo

Complexity

Severity 2/5Urgency 2/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer sinais de alarme (trauma significativo, febre, história de câncer, perda de peso não intencional, sinais neurológicos progressivos) que justificam investigação adicional diante de uma mudança de padrão em lombalgia crônica conhecida.
• Evitar solicitar imagem sem indicação na ausência de sinais de alarme, e interpretar achados degenerativos incidentais sem reforçar catastrofização nem orientar evitar movimento.
• Priorizar manter-se ativa e o encaminhamento a exercício supervisionado como intervenção de maior efeito sustentado, em vez de repouso prolongado ou escalada farmacológica precoce.
• Usar anti-inflamatório não esteroidal de forma racional, considerando risco renal e cardiovascular, especialmente em pacientes com hipertensão e doença renal crônica.
• Reconhecer os riscos do aumento reflexo de opioide em dor crônica não oncológica diante de pedido ou de persistência da dor, redefinir metas de tratamento em torno de função e participação — não escore zero de dor —, e conduzir um desmame gradual e colaborativo.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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