Trombose de prótese mitral mecânica: reconhecer, tratar e não repetir o erro

Preparation

Ecocardiografia transtorácica, transesofágica e de estresse
Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão
Semiologia cardiovascular: ausculta, pulsos e sinais periféricos
Endocardite infecciosa

Patient

Woman, 45 years old

Comorbidities: prótese mecânica mitral bidisco há 4 anos (troca valvar por dupla lesão mitral reumática), sequela de febre reumática na infância
On: varfarina 5mg/dia (interrompida há 3 semanas)
Risk factors: interrupção da varfarina há 3 semanas por dificuldade de deslocamento até o posto de saúde e desabastecimento da medicação na farmácia local, mora em zona rural, a 90 minutos do hospital de referência mais próximo, dificuldade financeira relatada para custear o transporte mensal para o controle de INR

Context: trabalha na lavoura da própria família, tem dois filhos pequenos, é o principal cuidador da mãe idosa que mora com ela

Setting

Hospital de referência regional com ecocardiografia transtorácica e transesofágica, fluoroscopia, laboratório de hemostasia e cirurgia cardíaca disponíveis · internação por dispneia progressiva em portadora de prótese mecânica mitral, com decisão sequencial sobre diagnóstico, tratamento agudo e seguimento ambulatorial de longo prazoResources available: ecocardiograma transtorácico e transesofágico, fluoroscopia para avaliação de mobilidade de folhetos protéticos, laboratório para INR, hemograma, função renal, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular, trombolítico (rTPA e estreptoquinase) disponível, equipe de cirurgia cardíaca e Heart Team, farmácia com varfarina, amoxicilina e clindamicina

Complexity

Severity 5/5Urgency 4/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer trombose de prótese valvar mecânica a partir da combinação de história de anticoagulação ineficaz, abafamento do clique metálico e sopro novo, sem tratar o quadro como insuficiência cardíaca genérica.
• Escolher a sequência de exames que confirma e caracteriza a trombose de prótese — ecocardiograma transesofágico e fluoroscopia — quando o transtorácico é inconclusivo.
• Indicar cirurgia valvar de urgência, em vez de fibrinólise ou anticoagulação isolada, diante de trombo grande/móvel associado a instabilidade hemodinâmica.
• Fixar o alvo de INR correto por posição da prótese mecânica (2,5-3,5 em posição mitral) e reconhecer que o CHA₂DS₂-VASc não se aplica à decisão de anticoagular um portador de prótese mecânica.
• Recusar a substituição de varfarina por anticoagulante oral direto em prótese valvar mecânica, e conduzir corretamente a ponte de heparina perioperatória e a profilaxia antibiótica de endocardite quando indicadas.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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