Primeiro acesso, pneumoperitônio e a hora de converter

Preparation

Anestesia no paciente com insuficiência cardíaca: manejo hemodinâmico perioperatório
Fisiologia cardiovascular básica: débito cardíaco, pressão arterial e retorno venoso

Patient

Woman, 47 years old

Comorbidities: cardiopatia hipertensiva com disfunção sistólica leve do ventrículo esquerdo (FEVE 45% ao ecocardiograma mais recente), compensada, em acompanhamento cardiológico ambulatorial, hipertensão arterial sistêmica em tratamento, laparotomia mediana supra e infraumbilical de urgência há 12 anos, por úlcera duodenal perfurada — cicatriz ainda visível na linha média, apendicite aguda complicada com plastrão apendicular há 8 semanas, tratada de forma não operatória com antibioticoterapia intravenosa e drenagem percutânea guiada por tomografia da coleção periapendicular, com resolução completa do quadro agudo
On: losartana 50 mg 12/12h, carvedilol 6,25 mg 12/12h, hidroclorotiazida 25 mg/dia
Risk factors: aderências periumbilicais esperadas pela laparotomia mediana prévia — risco de lesão visceral em punção às cegas nesse território, reserva sistólica reduzida (FEVE 45%), com potencial de má tolerância hemodinâmica ao aumento da pressão intra-abdominal do pneumoperitônio, tecido inflamatório/fibrótico residual do episódio de plastrão apendicular, podendo dificultar a identificação segura da base apendicular e do ureter direito

Context: Professora aposentada, mora com o marido. Veio para o procedimento eletivo já orientada de que a cirurgia prévia por úlcera perfurada poderia exigir ajustes na técnica de entrada.

Setting

centro cirúrgico, procedimento eletivo · apendicectomia videolaparoscópica de intervalo, sob anestesia geral, 8 semanas após tratamento não operatório de plastrão apendicularResources available: torre de vídeo com insuflador automático e fontes de energia monopolar e bipolar, instrumental para laparotomia de urgência disponível na sala, anestesiologista presente, com monitorização hemodinâmica contínua e capnografia, equipe cirúrgica auxiliar treinada em técnica de acesso aberta e fechada

Complexity

Severity 3/5Urgency 2/5Diagnostic 2/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Escolher a técnica de primeiro acesso em videolaparoscopia adequada a um paciente com cirurgia abdominal mediana prévia, reconhecendo o risco de aderência periumbilical e evitando a punção às cegas no território esperado dessa aderência
• Reconhecer o mecanismo fisiológico da má tolerância hemodinâmica ao pneumoperitônio (redução do retorno venoso e aumento da pós-carga) em um paciente com reserva cardíaca reduzida, e responder ativamente reduzindo a pressão intra-abdominal e comunicando a equipe de anestesia
• Decidir a conversão para laparotomia diante de anatomia não identificada com segurança e sangramento não controlado pelos recursos laparoscópicos disponíveis, antes que a insistência produza uma lesão maior
• Comunicar a decisão de conversão à equipe cirúrgica e, no pós-operatório, ao paciente e à família, enquadrando-a como julgamento de segurança e não como fracasso da cirurgia

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

3 commented decisions~6–12 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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