Prescrição segura e desprescrição de psicofármacos no idoso: o caso de Terezinha

Preparation

Hiponatremia — diagnóstico diferencial e correção segura
Carga anticolinergica cumulativa: efeito somado de multiplos farmacos de baixo risco individual
Ansiolíticos, hipnóticos e desprescrição de benzodiazepínicos
Delirium hipoativo: reconhecimento do subtipo silencioso e subdiagnosticado

Patient

Woman, 79 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica, controlada com losartana 50mg/dia, osteoartrose e lombalgia crônica, viuvez há 5 anos, mora com a filha Sônia
On: losartana 50mg/dia, amitriptilina 25mg à noite (ortopedista, há 3 anos, para dor lombar e sono), citalopram 40mg/dia (clínico geral da família, há 5 anos, nunca revisado), alprazolam 0,5mg de 8/8h (psiquiatra que não atende mais, há 12 anos), quetiapina 25mg à noite (iniciada pelo plantonista da enfermaria há 4 dias, por agitação noturna)
Risk factors: idade ≥ 75 anos com polifarmácia psicotrópica fragmentada entre três prescritores que nunca se comunicaram, uso contínuo de benzodiazepínico há 12 anos, com dependência física já estabelecida, queda recente com delirium em curso — a própria internação-índice, carga anticolinérgica somada (amitriptilina) associada a queda, delirium e obstipação

Context: aposentada, viúva há 5 anos, mora com a filha Sônia, que administra os remédios da mãe e atribui o 'bom humor e a calma' dela ao alprazolam, resistindo à ideia de mexer nele

Setting

Enfermaria de Clínica Médica de hospital geral, com interconsulta de psiquiatria de ligação acompanhando a internação e, depois, o seguimento ambulatorial pós-alta ao longo de cerca de 3 meses · internação por queda com delirium, evoluindo para revisão psicofarmacológica completa e desprescrição planejadaResources available: revisão da lista medicamentosa completa junto aos três prescritores (ortopedista, clínico geral, psiquiatra anterior), exames laboratoriais (sódio, função renal e hepática, hemograma, função tireoidiana), eletrocardiograma seriado, equipe de enfermagem para monitorização de sinais de abstinência durante a redução do benzodiazepínico, retornos ambulatoriais programados com psiquiatria e com o clínico geral

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer psicofármacos em uso crônico como causa provável de queda e delirium no idoso, antes de investigar ou tratar mais.
• Identificar e reduzir a carga anticolinérgica somada de medicamentos potencialmente inapropriados no idoso (amitriptilina).
• Reavaliar a indicação de um antipsicótico iniciado por conveniência hospitalar, priorizando medida não-farmacológica e dose mínima eficaz com plano de suspensão.
• Reconhecer hiponatremia e prolongamento de QTc como riscos silenciosos do ISRS no idoso, corrigindo a dose ao teto recomendado para a idade.
• Executar a desprescrição de um benzodiazepínico de uso crônico como PROCEDIMENTO — ritmo de redução, sintoma de retirada previsto e retorno marcado —, negociando com a família sem suspensão abrupta nem capitulação indefinida, e reconciliando a prescrição fragmentada entre múltiplos médicos.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

10 commented decisions~20–40 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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