Théo, 7 anos: a dor que ninguém perguntou se doía

Preparation

Disfagia orofaríngea: avaliação inicial e risco de aspiração

Patient

Man, 7 years old

Comorbidities: paralisia cerebral tetraparética espástica, GMFCS nível V (depende de cadeira de rodas e de suporte para cabeça e tronco), epilepsia focal em uso de ácido valproico, com bom controle de crises há mais de 1 ano, disfagia orofaríngea leve já reconhecida previamente, alimentação por via oral com supervisão e consistência pastosa para sólidos
On: ácido valproico para controle de crises epilépticas, paracetamol esporádico para dor, por orientação médica prévia, sem uso de escala de dor associada
Risk factors: irritabilidade e choro há 3 semanas, mais frequentes durante a fisioterapia e ao ser posicionado na cadeira de rodas, não verbal; comunica-se por expressões faciais, choro e mudanças de tônus muscular, sem melhora com o paracetamol esporádico oferecido pela mãe, sem febre e sem sinais respiratórios agudos no momento desta consulta

Context: Mora com a mãe, cuidadora principal em tempo integral, e o pai, que trabalha fora. Frequenta sala de recursos multifuncionais na escola duas vezes por semana. A mãe relata cansaço acumulado e diz que 'já não sabe mais diferenciar o choro de sempre do choro de dor'.

Setting

Ambulatório de seguimento multiprofissional de pediatria (neurologia/desenvolvimento), com possibilidade de internação em enfermaria pediátrica e acesso a interconsultas de ortopedia, fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição · seguimento longitudinal de criança com paralisia cerebral e necessidades especiais de saúdeResources available: escalas comportamentais validadas de dor para crianças não verbais (r-FLACC, Non-Communicating Children's Pain Checklist), avaliação fisioterapêutica e fonoaudiológica disponíveis por interconsulta, radiografia de quadril e de coluna disponíveis, avaliação ortopédica pediátrica por encaminhamento, estudo de deglutição (avaliação clínica e videofluoroscopia) disponível mediante solicitação, leito de enfermaria pediátrica disponível para intercorrências agudas (ex.: pneumonia), reuniões de equipe multiprofissional (fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, terapia ocupacional, assistência social) para construção do plano de cuidado

Complexity

Severity 3/5Urgency 2/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer que irritabilidade e choro persistentes numa criança não verbal com paralisia cerebral podem ser dor, e avaliar sistematicamente com uma escala comportamental validada em vez de sedar empiricamente ou atribuir a comportamento esperado da doença de base.
• Investigar sistematicamente uma causa orgânica tratável (dentição, abdome, quadril) diante de dor confirmada, e reconhecer que dor com limitação de abdução do quadril ao exame é critério de avaliação imediata, independentemente do calendário de vigilância programada.
• Tratar a espasticidade dolorosa com intervenção farmacológica direcionada (ex.: toxina botulínica, baclofeno oral) em vez de escalar sedação sem tratar a causa.
• Reconhecer pneumonias de repetição como possível sinal de aspiração — inclusive silenciosa — e decidir a estratégia alimentar (consistência modificada com fonoaudiologia) a partir do resultado objetivo da avaliação de deglutição.
• Manter a vigilância ortopédica programada (quadril e coluna) conforme o nível GMFCS independentemente da ausência de sintomas atuais, e conduzir a comunicação sobre gastrostomia com a família informando riscos e benefícios com imparcialidade e acolhendo o significado afetivo da alimentação por via oral.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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