Osteoporose de risco muito alto: da fratura recorrente à reavaliação em tratamento

Patient

Woman, 74 years old

Comorbidities: osteoporose pós-menopausa, com fratura de fêmur proximal há 3 meses (já fixada cirurgicamente), duas fraturas vertebrais por fragilidade (T7 e T9), achado incidental em radiografia de tórax de 2 anos atrás, nunca investigado nem tratado, infarto agudo do miocárdio há 8 meses, em acompanhamento cardiológico, função ventricular preservada
On: ácido acetilsalicílico 100 mg/dia e estatina, prescritos após o infarto, nenhuma medicação anti-osteoporótica em uso até esta consulta, nenhuma suplementação de cálcio ou vitamina D em uso até esta consulta
Risk factors: múltiplas fraturas por fragilidade em sítios diferentes (vertebral e quadril), T-score muito baixo (-2,9 no colo femoral) associado a fratura recente, idade acima de 65 anos, evento cardiovascular recente (infarto do miocárdio há 8 meses)

Context: Aposentada, viúva, mora sozinha em casa térrea, com apoio de uma filha que mora próximo. Faz fisioterapia de reabilitação da fratura de quadril duas vezes por semana. Nega quedas recorrentes além do episódio que fraturou o quadril. Nega uso de corticoide em qualquer época da vida.

Setting

ambulatório · consulta de retorno ambulatorial de clínica médica, pós-alta da ortopediaResources available: densitometria óssea (DXA) já realizada, laboratório com cálcio, fósforo, PTH intacto, 25-hidroxivitamina D, creatinina, farmácia do serviço com teriparatida, ácido zoledrônico, denosumabe e alendronato, reposição oral de cálcio e vitamina D disponível, acompanhamento cardiológico já estabelecido, com relatório recente disponível

Complexity

Severity 3/5Urgency 2/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Classificar corretamente uma paciente com múltiplas fraturas por fragilidade na categoria de risco MUITO ALTO de fratura, independentemente do valor isolado do T-score, e escolher a sequência terapêutica preferencial (agente anabólico antes do antirresortivo) segundo o posicionamento SBEM/ABRASSO
• Reconhecer a contraindicação cardiovascular do romosozumabe (infarto do miocárdio ou AVC no ano anterior) antes de indicá-lo, mesmo quando a categoria de risco recomenda um agente anabólico
• Corrigir hipovitaminose D e cálcio limítrofe ANTES de iniciar a medicação anti-osteoporótica, com dose de reposição e meta específicas ao grupo de risco da paciente (acima de 30 ng/mL, não apenas a faixa normal da população geral)
• Interpretar uma nova fratura incidente durante o tratamento à luz do critério objetivo de falha terapêutica do grupo de trabalho da IOF, sem declarar fracasso precipitadamente nem deixar a paciente sem plano farmacológico

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

3 commented decisions~6–12 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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