Obstrução intestinal mecânica: da suspeita clínica à alça fechada que não pode esperar

Preparation

Equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base no paciente cirúrgico
Hérnia inguinal e femoral
Consentimento informado e comunicação de riscos cirúrgicos

Patient

Woman, 58 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica controlada
On: losartana 50mg 1x/dia
Risk factors: colecistectomia aberta há 11 anos (única cirurgia abdominal prévia), sem hérnias da parede abdominal conhecidas, sem uso de anticoagulantes

Context: aposentada, mora com o marido; veio à emergência acompanhada por ele

Setting

Emergência de hospital secundário com radiografia simples e tomografia computadorizada com contraste disponíveis 24h, laboratório com eletrólitos e lactato, centro cirúrgico de urgência com disponibilidade de laparoscopia e laparotomia, banco de sangue e UTI · atendimento de obstrução intestinal mecânica de delgado por provável banda aderencial, com tentativa de conduta não operatória seguida de evolução para sinais de alça fechada e cirurgia de urgênciaResources available: radiografia simples de abdome (ortostase e decúbito), tomografia computadorizada de abdome com contraste, laboratório com eletrólitos, hemograma e lactato, contraste hidrossolúvel para estudo diagnóstico/terapêutico, centro cirúrgico de urgência 24h com laparoscopia e laparotomia disponíveis, UTI

Complexity

Severity 4/5Urgency 4/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer o padrão clínico de obstrução intestinal mecânica (dor em cólica, distensão, vômitos, parada de eliminação de flatos e fezes) em paciente com cirurgia abdominal prévia, examinando os orifícios herniários como diagnóstico diferencial.
• Reconhecer as limitações da radiografia simples e o papel da tomografia computadorizada em diferenciar obstrução simples de obstrução com sofrimento vascular, e em identificar sinais de alça fechada.
• Instituir o suporte inicial da obstrução intestinal mecânica — descompressão nasogástrica, hidratação venosa e correção de distúrbios hidroeletrolícos, sobretudo hipopotassemia e alcalose metabólica.
• Decidir entre conduta conservadora e cirúrgica com base na ausência ou presença de sinais de peritonite, estrangulamento ou isquemia, reconhecendo o critério objetivo de falha da conduta não operatória (progressão do contraste hidrossolúvel em 24h) e que o achado de alça fechada, por si só, indica cirurgia sem demora.
• Selecionar a via de acesso cirúrgica e a conduta diante de necrose intestinal confirmada (ressecção com anastomose primária ou ostomia) conforme a estabilidade hemodinâmica e o aspecto das margens.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

11 commented decisions~22–44 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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