Suplementação e vigilância de micronutrientes após cirurgia bariátrica: a paciente que reaparece anos depois do abandono do seguimento, com carência múltipla instalada

Preparation

Deficiência de zinco, selênio e outros oligoelementos
Deficiências vitamínicas clássicas e seus mimetizadores
Deficiência de vitamina B12 e de folato

Patient

Woman, 47 years old

Comorbidities: obesidade grau III pré-operatória (IMC pré-operatório 42 kg/m²), hoje eutrófica, anemia ferropriva conhecida antes da internação atual, sem seguimento laboratorial há 4 anos
On: nenhuma medicação de uso contínuo relatada — suplementação nutricional pós-bariátrica abandonada há mais de 2 anos
Risk factors: bypass gástrico em Y de Roux há 6 anos, sem nenhum contato com a equipe de cirurgia bariátrica há 4 anos, uso diário e não supervisionado de pastilhas de zinco de venda livre há 8 meses, para aftas recorrentes, quadro atual de vômitos prolongados por suboclusão intestinal, com reservas de tiamina potencialmente já depletadas

Context: trabalha como auxiliar administrativa, mora com o marido; refere dificuldade financeira e falta de tempo como razões para ter parado de comparecer às consultas da equipe bariátrica

Setting

internação em enfermaria de clínica médica por quadro suboclusivo intestinal, com interconsulta de nutrologia solicitada pela equipe assistente, evoluindo para acompanhamento ambulatorial pós-alta · interconsulta hospitalar na fase aguda de vômitos e desidratação, seguida de consultas ambulatoriais seriadas de reengajamento nutrológico pós-bariátricaResources available: anamnese dirigida sobre adesão à suplementação e uso de qualquer produto de venda livre, hemograma completo com índices hematimétricos e esfregaço periférico, dosagem de vitamina B12, folato, ferritina, 25-hidroxivitamina D, cálcio, cobre sérico, ceruloplasmina e zinco sérico, tiamina parenteral e reposição parenteral de vitamina B12 e de cobre, equipe multiprofissional de terapia nutricional e cirurgia bariátrica para reengajamento no seguimento vitalício

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer o paciente bariátrico em abandono de seguimento como população de alto risco para carência múltipla instalada, investigando ativamente o uso de qualquer produto de venda livre, não apenas a suplementação prescrita.
• Administrar tiamina antes ou concomitantemente à glicose em paciente bariátrico com vômitos prolongados, prevenindo a precipitação da encefalopatia de Wernicke.
• Escolher a via de reposição de vitamina B12 compatível com a anatomia pós-bypass e com a gravidade do quadro (parenteral diante de sintoma neurológico já instalado), em vez de manter apenas a dose oral de manutenção.
• Reconhecer a deficiência de cobre induzida por excesso de zinco como diagnóstico diferencial da mielopatia/neuropatia pós-bariátrica, conduzindo a suspensão da fonte concomitantemente à reposição.
• Estruturar o retorno ao rastreio laboratorial vitalício pós-bariátrico, abordando explicitamente as razões do abandono do seguimento em vez de apenas retratar a prescrição do momento.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

10 commented decisions~20–40 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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