A ponte que precisa sair antes: acesso vascular para o marca-passo temporário

Preparation

Ultrassom point-of-care (POCUS) aplicado ao paciente cardiovascular crítico
Bradiarritmias, disfunção do nó sinusal e bloqueios atrioventriculares
Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão

Patient

Woman, 74 years old

Comorbidities: prótese valvar mitral mecânica há 8 anos, por estenose mitral reumática, fibrilação atrial permanente, hipertensão arterial sistêmica em tratamento
On: varfarina, dose ajustada para RNI-alvo 2,5-3,5 (prótese mitral mecânica), losartana 50 mg 12/12h, digoxina 0,125 mg/dia
Risk factors: RNI de admissão 3,8, acima do alvo terapêutico da prótese, sem sangramento ativo evidente, bloqueio atrioventricular total ao monitor, ritmo de escape ventricular ao redor de 34 bpm, dois episódios de pré-síncope nas últimas 24 horas, com um episódio de síncope presenciada hoje

Context: Aposentada, mora com a filha. Trazida ao pronto-socorro pela filha após o episódio de síncope presenciada em casa hoje pela manhã.

Setting

pronto-socorro / unidade coronariana · atendimento de urgência por síncope com bloqueio atrioventricular total sintomáticoResources available: marca-passo transcutâneo já instalado como ponte, com captura elétrica intermitente, ultrassonografia point-of-care disponível à beira-leito, kit de acesso venoso central e cabo-eletrodo de marca-passo temporário transvenoso, equipe de eletrofisiologia/hemodinâmica de sobreaviso, banco de sangue e reserva de vitamina K/complexo protrombínico, se necessário

Complexity

Severity 4/5Urgency 5/5Diagnostic 2/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Escolher via e técnica de acesso vascular para marca-passo transvenoso temporário emergencial numa paciente anticoagulada, sem atrasar a intervenção que trata a instabilidade hemodinâmica já presente
• Reconhecer que ultrassonografia point-of-care para acesso venoso central reduz, mas não elimina, o risco de complicação mecânica da punção
• Reconhecer uma intercorrência aguda do PRÓPRIO procedimento (pneumotórax iatrogênico) em vez de atribuir um novo sinal físico unilateral à bradicardia de base que motivou o procedimento
• Planejar a retirada do cabo de marca-passo temporário ANTES do implante do dispositivo definitivo, coordenando a anticoagulação da paciente e mantendo cobertura contínua de estimulação durante a transição

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

3 commented decisions~6–12 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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