Bloqueio atrioventricular paroxístico de alto grau: da indicação do marca-passo definitivo à cardiomiopatia induzida por estimulação ventricular

Preparation

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: terapia modificadora de doença
Bradiarritmias, disfunção do nó sinusal e bloqueios atrioventriculares
Distúrbios do potássio — hipocalemia e hipercalemia

Patient

Man, 74 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica há 20 anos, diabetes mellitus tipo 2 há 8 anos, em uso de metformina, doença renal crônica estágio 3a (TFG estimada ~48 mL/min/1,73m²), dislipidemia, em uso de estatina
On: losartana 50mg/dia, verapamil 240mg/dia (controle adicional de pressão arterial), metformina 1000mg 2x/dia, estatina
Risk factors: idade avançada, hipertensão de longa data, doença renal crônica

Context: aposentado, mora sozinho em zona rural a cerca de 90 minutos do hospital de referência, com mobilidade reduzida por artrose de joelhos; foi trazido ao pronto-socorro pela filha após o segundo episódio de síncope

Setting

pronto-socorro e, depois, ambulatório de arritmia/dispositivos cardíacos implantáveis · atendimento de urgência por síncope recorrente, seguido de internação para telemetria, implante de marca-passo definitivo e consultas ambulatoriais de seguimento ao longo de anosResources available: telemetria contínua, eletrocardiograma de 12 derivações, dosagem seriada de potássio e função renal, ecocardiograma transtorácico, implante de marca-passo definitivo, incluindo estimulação do feixe de His/ sistema de condução quando disponível, interrogação de dispositivo e monitorização remota, encaminhamento para upgrade a ressincronização cardíaca

Complexity

Severity 2/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer e corrigir causas potencialmente reversíveis ou agravantes de bradiarritmia (distúrbio eletrolítico, fármaco bloqueador do nó atrioventricular) antes de indicar um marca-passo definitivo.
• Confirmar que o bloqueio atrioventricular de alto grau/Mobitz II, mesmo paroxístico, preenche indicação Classe I de marca-passo independentemente da correlação com sintomas, uma vez excluída causa reversível.
• Selecionar estimulação bicameral (DDD) em vez de unicameral ventricular para preservar a sincronia atrioventricular e reduzir o risco de síndrome do marca-passo, e considerar técnicas de estimulação mais fisiológicas (feixe de His) diante de expectativa de estimulação ventricular substancial, mesmo com fração de ejeção basal normal.
• Definir uma estratégia de seguimento com monitorização remota para pacientes dependentes do dispositivo, e programar o marca-passo para minimizar a estimulação ventricular desnecessária sem prolongar excessivamente o intervalo atrioventricular.
• Reconhecer a cardiomiopatia induzida por estimulação ventricular (queda de fração de ejeção associada a alto percentual de estimulação, sem outra causa identificável) e encaminhar para upgrade a ressincronização cardíaca/estimulação do sistema de condução quando indicado.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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