Manejo de sintomas em doença crônica avançada não-oncológica: o caso do Sr. Raimundo

Preparation

Ajuste de dose na disfunção renal e hepática
Cuidado paliativo na doença cardiovascular avançada e terminalidade
Delirium hipoativo: reconhecimento do subtipo silencioso e subdiagnosticado
Manejo farmacologico do delirium agitado: quando e o que usar
Sedacao paliativa: indicacao, diferenciacao etica e conducao

Patient

masculino, 78 years old

Comorbidities: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, estágio D, classe funcional NYHA IV, doença renal crônica estágio 4 (síndrome cardiorrenal), fibrilação atrial permanente em anticoagulação, cardiodesfibrilador implantável (CDI) bicameral, implantado há 6 anos para prevenção secundária pós-taquicardia ventricular sustentada
On: furosemida intravenosa, espironolactona, carvedilol em dose tolerada, varfarina, sem uso prévio de opioide
Risk factors: quatro internações por descompensação cardíaca nos últimos 6 meses, declínio funcional progressivo, agora acamado a maior parte do dia, reunião de metas de cuidado realizada 2 semanas antes desta internação: cuidados exclusivamente de conforto, sem nova hospitalização por descompensação, sem inotrópicos, ordem de não-reanimação já registrada

Context: Vive com a esposa e conta com apoio próximo da filha, que participa ativamente das decisões; internado na enfermaria de cuidados paliativos para controle de sintomas refratários, não para tratamento dirigido à insuficiência cardíaca.

Setting

enfermaria de cuidados paliativos · evolução e manejo sintomático em cuidados de fim de vida, após metas de cuidado exclusivamente de conforto já pactuadasResources available: opioides orais, subcutâneos e intravenosos, antieméticos e laxantes, haloperidol e outros antipsicóticos, equipe de cuidados paliativos e assistência social, laboratório à beira-leito, interconsulta com eletrofisiologia/cardiologia para desativação de dispositivo cardíaco implantável

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 2/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Iniciar e titular opioide em baixa dose para dispneia refratária em doença avançada não-oncológica, ajustando a escolha e a dose ao grau de disfunção renal, sem receio infundado de depressão respiratória nem bolus não titulado em paciente opioide-virgem.
• Selecionar antiemético conforme o quadro clínico, reconhecer a contraindicação de metoclopramida diante de possível obstrução intestinal e prevenir/tratar a constipação induzida por opioide.
• Reconhecer delirium hipoativo (frequentemente confundido com fadiga terminal e subdiagnosticado) e delirium hiperativo, tratando o hiperativo com risco com antipsicótico em baixa dose, reservando benzodiazepínico para abstinência.
• Distinguir sedação paliativa proporcional (para sintoma refratário, com discussão interdisciplinar e consentimento da família) de eutanásia disfarçada, nunca associando bloqueador neuromuscular nem intenção de abreviar a vida.
• Reavaliar terapias que deixaram de beneficiar o paciente — incluindo a desativação da função de choque do cardiodesfibrilador implantável — e comunicar o plano de cuidados de forma completa à equipe seguinte.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

10 commented decisions~20–40 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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