Manejo perioperatório de comorbidades crônicas e da anticoagulação: prótese valvar mitral mecânica em cirurgia ortopédica eletiva

Preparation

Insuficiência adrenal secundária/terciária
Próteses valvares: escolha, disfunção e anticoagulação
Manejo perioperatório do paciente diabético
Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão

Patient

Man, 71 years old

Comorbidities: prótese valvar mitral mecânica bidisco há 8 anos (doença mitral reumática prévia), fibrilação atrial permanente, diabetes mellitus tipo 2 em insulinoterapia basal-bolus há 12 anos, artrite reumatoide em corticoterapia crônica (prednisona 10 mg/dia há 3 anos), função renal basal reduzida (creatinina 1,3 mg/dL; clearance estimado ~55-58 mL/min)
On: varfarina (RNI alvo terapêutico para prótese mecânica), prednisona 10 mg/dia, insulina NPH e regular (esquema basal-bolus), metformina, losartana
Risk factors: idade ≥ 70 anos, cirurgia ortopédica de médio/alto risco hemorrágico, uso crônico de corticoide em dose suprafisiológica (> 3 semanas, ≥ 7,5 mg/dia de prednisona)

Context: Aposentado, mora com a esposa, boa rede de apoio familiar, adesão medicamentosa historicamente boa.

Setting

Ambulatório de avaliação pré-operatória de hospital terciário, com internação eletiva em enfermaria de ortopedia · avaliação e acompanhamento perioperatório de artroplastia total de joelho eletivaResources available: ambulatório de avaliação pré-operatória, interconsulta com cardiologia, interconsulta com endocrinologia/hematologia, laboratório de rotina com coagulograma e função renal, enfermaria de ortopedia com equipe de enfermagem treinada em insulinoterapia IV, farmácia hospitalar com heparina de baixo peso molecular e hidrocortisona injetável

Complexity

Severity 3/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer, na primeira avaliação pré-operatória, os eixos farmacológicos que exigem plano coordenado (anticoagulação, corticoterapia crônica, controle glicêmico) em vez de tratar o caso como liberação cirúrgica de rotina.
• Estratificar corretamente o risco tromboembólico perioperatório e indicar a ponte de anticoagulação com heparina em dose plena quando o risco for alto (toda prótese valvar mitral), dispensando-a apenas quando o risco for de fato baixo.
• Programar a interrupção da varfarina, a dose e o momento da última dose pré-operatória de heparina, e a retomada pós-operatória de ambos os anticoagulantes, respeitando as janelas de tempo que a evidência sustenta — incluindo a sobreposição até o RNI atingir a faixa terapêutica.
• Indicar a dose de estresse de corticoide perioperatória em paciente com provável supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, e definir uma meta glicêmica perioperatória segura, evitando tanto a hiperglicemia excessiva quanto o controle intensivo demais.
• Reconhecer os limites da evidência disponível (por exemplo, função renal fora da faixa estudada nos ensaios de ponte) e buscar apoio especializado nesses casos, em vez de improvisar ou suspender tratamento por precaução não fundamentada.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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