Dor crônica de joelho e uso seguro de opioides: do escalonamento ao desmame sem abandono

Preparation

Doença renal crônica — estadiamento e manejo conservador

Patient

Woman, 68 years old

Comorbidities: osteoartrite bilateral de joelhos, sintomática há mais de 3 anos, hipertensão arterial controlada, doença renal crônica estágio 3a (TFGe 55 mL/min/1,73 m², estável há 2 anos), sobrepeso (IMC 29 kg/m²)
On: losartana 50 mg/dia, paracetamol 500 mg, 2 comprimidos até 3x/dia, diclofenaco gel tópico nos joelhos, 4x/dia, duloxetina 60 mg/dia, iniciada há 3 meses, naproxeno 250 mg, 1 comprimido de 12/12h quase todos os dias nas últimas 3 semanas, por conta própria, para 'aguentar' as caminhadas
Risk factors: uso quase diário de AINE oral em paciente de 68 anos com DRC estágio 3a, dor crônica (>3 meses) com controle inadequado apesar de tratamento otimizado, nenhum histórico prévio de uso de opioides, álcool ou outras substâncias

Context: Aposentada, mora com o marido, cuida sozinha da casa e de um neto duas tardes por semana. Completou um programa de 12 semanas de fisioterapia e exercício supervisionado para os joelhos, com ganho parcial. A dor limita a caminhada a menos de dois quarteirões e atrapalha o sono a maior parte das noites. Nunca fumou, bebe socialmente. Nega uso de benzodiazepínicos ou qualquer outra substância.

Setting

ambulatório · consulta de retorno ambulatorialResources available: ambulatório de clínica médica com acesso a fisioterapia e reabilitação, farmácia do serviço com analgésicos não opioides, adjuvantes e opioides orais, laboratório para função renal e acompanhamento, assistência social e apoio psicossocial para dor crônica

Complexity

Severity 2/5Urgency 1/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reavaliar a dor de forma multidimensional (intensidade, função, contexto psicossocial) antes de escalonar a analgesia, e reconhecer o limite seguro do AINE oral num paciente idoso com doença renal crônica
• Titular opioide de liberação imediata pela menor dose eficaz, com incrementos pequenos e reavaliação a cada ajuste, prevenindo constipação com laxante estimulante desde o início do tratamento
• Distinguir tolerância e dependência física esperadas de transtorno por uso de opioide, e conduzir a reavaliação de benefício funcional e o eventual desmame sem abandonar o paciente

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

3 commented decisions~6–12 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

Start commented case