Manejo agudo do sangramento uterino anormal: excluir gravidez, transfundir sem esperar, e progestagênio no lugar de estrogênio e ácido tranexâmico

Preparation

Câncer de endométrio

Patient

Woman, 39 years old

Comorbidities: obesidade (IMC 33 kg/m²), hipertensão arterial em uso de losartana, trombose venosa profunda não provocada há 3 anos, sem anticoagulação atual
On: losartana 50 mg/dia
Risk factors: obesidade (exposição estrogênica não compensada por ciclos anovulatórios frequentes), antecedente pessoal de trombose venosa profunda não provocada, paridade completa, sem desejo de nova gestação

Context: G2P2 (dois partos vaginais anteriores), vive com o companheiro, usa preservativo como método contraceptivo, trabalha como professora, nega tabagismo.

Setting

pronto-atendimento ginecológico terciário, com acesso a hemograma, beta-hCG, ultrassonografia pélvica, banco de sangue e enfermaria ginecológica · atendimento de urgência com evolução até a definição da causa e do tratamento de manutençãoResources available: hemograma completo e beta-hCG seriados, ultrassonografia pélvica transvaginal, banco de sangue com tipagem e prova cruzada, estrogênio conjugado intravenoso e contraceptivos orais combinados em dose alta, progestagênios orais em dose alta, ácido tranexâmico oral e intravenoso, sonda de Foley/balão de tamponamento intrauterino, curetagem uterina hemostática e biópsia endometrial, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), equipe de radiologia intervencionista para embolização das artérias uterinas

Complexity

Severity 4/5Urgency 4/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Excluir gravidez e avaliar sinais de hipovolemia (hemograma, hipotensão postural) em toda mulher em idade fértil com sangramento uterino anormal, ANTES de iniciar qualquer tratamento hormonal, e reconhecer os critérios de internação (hemoglobina <8 g/dL, sinais de hipovolemia/hipotensão postural, sangramento refratário a 24 horas de manejo ambulatorial).
• Transfundir concentrado de hemácias em paralelo à definição da terapêutica hemostática, sem aguardar a resposta ao tratamento hormonal, diante de anemia sintomática grave com sangramento ativo.
• Escolher a terapêutica hormonal hemostática em dose alta (estrogênio ou progestagênio) considerando contraindicações individuais — reconhecendo que história de tromboembolismo venoso contraindica tanto o estrogênio quanto o ácido tranexâmico, e que o progestagênio isolado é a alternativa segura nesse cenário.
• Escalonar o manejo do sangramento refratário (tamponamento intrauterino mecânico, curetagem hemostática) antes de considerar embolização das artérias uterinas ou histerectomia, reservando esta última como último recurso após falha das medidas reversíveis.
• Investigar a causa do sangramento em paralelo à estabilização, indicando biópsia endometrial por fatores de risco (obesidade, exposição estrogênica não compensada, falha terapêutica) independentemente do critério isolado de idade, e orientar o tratamento de manutenção (SIU-LNG como primeira linha na hiperplasia sem atipia) em linguagem acessível à paciente.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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