A febre que voltou: o exame certo, o risco do contraste e o achado que ninguém pediu

Preparation

Avaliação de risco e prevenção da nefropatia induzida por contraste iodado
Conduta radiológica diante do nódulo pulmonar incidental pelos critérios da Fleischner Society
Derrame pleural — investigação, toracocentese e conduta

Patient

Man, 74 years old

Comorbidities: doença renal crônica estágio 3b (TFGe basal 38 mL/min/1,73m², creatinina de admissão 1,8 mg/dL), diabetes mellitus tipo 2, tabagismo ativo, carga tabágica de 40 anos-maço, pneumonia adquirida na comunidade, 5º dia de internação, em antibioticoterapia guiada por diretriz
On: ceftriaxona 2 g IV 1x/dia desde a admissão, azitromicina 500 mg VO 1x/dia desde a admissão, losartana 50 mg 1x/dia, metformina suspensa na admissão (função renal reduzida e internação aguda)
Risk factors: função renal basal reduzida (TFGe 38 mL/min/1,73m²) — risco de nefropatia induzida por contraste, tabagismo de longa data — risco elevado para malignidade em achado pulmonar incidental, resposta clínica insatisfatória ao 5º dia de antibioticoterapia adequada para PAC

Context: Aposentado, mora com a filha, que o acompanha nas internações e costuma perguntar diretamente à equipe médica sobre os exames solicitados.

Setting

enfermaria de clínica médica · reavaliação de paciente internado com resposta terapêutica insatisfatóriaResources available: ultrassonografia point-of-care disponível na enfermaria 24h, tomografia computadorizada com e sem contraste, com fila de agendamento, laboratório com dosagem de creatinina/TFGe em regime de urgência, serviço de radiologia intervencionista para eventual toracocentese guiada, prontuário eletrônico com resultado de exames prévios da internação

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Escolher o método de imagem adequado à pergunta clínica diante de resposta terapêutica insatisfatória, em vez de repetir reflexamente o mesmo exame ou escalar sem necessidade
• Avaliar o risco de nefropatia induzida por contraste antes de solicitar tomografia contrastada em paciente com função renal reduzida, e adotar medidas de mitigação quando o exame for necessário
• Conduzir um achado incidental de imagem — nódulo pulmonar — segundo o intervalo de seguimento apropriado ao tamanho, sem deixar de vigiá-lo nem desencadear investigação invasiva desnecessária
• Reconhecer que a ausência de qualquer investigação diante de piora clínica sob antibioticoterapia adequada é uma falha de raciocínio diagnóstico com potencial de dano, não apenas uma conduta mais conservadora