Dona Marlene e a insulina: começar, ajustar e não deixar a dose de ontem decidir sozinha quando os rins mudam

Preparation

Insulinização no diabetes tipo 2
Hipoglicemia induzida por insulina/sulfonilureia
Sulfonilureias e risco de hipoglicemia
Ajuste de dose de fármacos na doença renal crônica além do contexto oncológico

Patient

Woman, 64 years old

Comorbidities: diabetes mellitus tipo 2 há 12 anos, hipertensão arterial sistêmica, obesidade grau I (IMC 31)
On: metformina 1.000 mg 12/12h, glimepirida 6 mg/dia (dose máxima), losartana 50 mg/dia
Risk factors: HbA1c persistentemente elevada apesar de dois hipoglicemiantes orais em dose máxima, mora sozinha, comparece à UBS por vezes acompanhada da filha

Context: aposentada, mora sozinha, acompanhamento na Unidade Básica de Saúde, dificuldade ocasional de comparecer a consultas por limitação de transporte

Setting

Unidade Básica de Saúde, com uma internação breve por doença aguda intercorrente durante o seguimento · seguimento ambulatorial de diabetes mellitus tipo 2 em falha de tratamento oral, com início e titulação de insulina basal, declínio de função renal identificado no seguimento, e uma internação breve por gastroenterite aguda exigindo ajuste do esquema e planejamento da transição de volta ao ambulatórioResources available: glicemia capilar (point-of-care), HbA1c, creatinina sérica / taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), insulina NPH, glucagon injetável, carboidrato de absorção rápida por via oral, material de aplicação de insulina (seringas, agulhas curtas)

Complexity

Severity 3/5Urgency 2/5Diagnostic 2/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer a indicação de insulinização basal na falha do tratamento oral do DM2, incluindo diante de sinais de insulinopenia, e reavaliar hipoglicemiantes de maior risco de hipoglicemia ao iniciar insulina.
• Escolher uma dose inicial de insulina basal adequada ao peso e orientar um plano de autotitulação por automonitorização glicêmica.
• Orientar a técnica de aplicação, incluindo rodízio dos locais, para prevenir lipo-hipertrofia e a hipoglicemia inexplicada que ela causa.
• Reconhecer padrões de hipoglicemia iatrogênica (efeito Somogyi, superbasalização) que exigem reavaliação em vez de escalada automática da dose.
• Ajustar o esquema de insulina com segurança diante de função renal em queda e de ingesta reduzida por doença aguda, e planejar a transição de esquema na alta hospitalar refletindo a nova função renal.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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