Insônia crônica: retirada de Z-droga e abordagem não farmacológica

Preparation

Ansiolíticos, hipnóticos e desprescrição de benzodiazepínicos
Prescrição segura e desprescrição de psicofármacos no idoso

Patient

Woman, 68 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica controlada com losartana, insônia crônica há 8 meses, iniciada após o luto pelo marido, com uso diário de zolpidem e escalonamento não supervisionado da dose nos últimos 2 meses
On: zolpidem 10 mg à noite, prescrito há 8 meses; a paciente vem tomando 20 mg (dois comprimidos) por conta própria nos últimos 2 meses, losartana 50 mg/dia
Risk factors: uso de Z-droga por mais de 4 semanas, com escalonamento de dose não supervisionado, idade avançada (68 anos), com maior vulnerabilidade a efeitos adversos de hipnóticos e antipsicóticos sedativos, fatores perpetuantes ativos: cochilo vespertino diário, tempo excessivo na cama, taça de vinho antes de dormir, mora sozinha, sem rede de apoio familiar próxima

Context: Viúva há 10 meses, aposentada, mora sozinha; os filhos moram em outra cidade. O uso do hipnótico começou logo após o falecimento do marido. Diz que 'só consigo dormir com o remédio' e que passou a tomar dois comprimidos porque 'um só não faz mais efeito'.

Setting

ambulatório de psiquiatria · consulta de retorno ambulatorialResources available: diário de sono, orientação de terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I), com fila de espera para atendimento presencial com psicólogo pelo convênio e pelo SUS da região, farmácia com zolpidem, benzodiazepínicos de ação prolongada e antipsicóticos sedativos, agenda de retorno médico quinzenal

Complexity

Severity 2/5Urgency 2/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Identificar fatores perpetuantes da insônia crônica (cochilo diurno, tempo excessivo na cama, álcool antes de dormir) e reconhecer o uso de hipnótico além de 4 semanas, com dose crescente, como sinal de dependência em formação
• Priorizar a terapia cognitivo-comportamental para insônia — restrição de tempo na cama e controle de estímulos — sobre a manutenção ou o escalonamento oficial do hipnótico
• Conduzir a retirada do hipnótico por redução gradual da dose (10 a 25% a cada 1 a 2 semanas) associada a acompanhamento clínico regular, nunca por suspensão abrupta após uso prolongado
• Evitar a associação de antipsicótico sedativo para insônia em paciente idosa, e preparar a paciente para a piora transitória do sono (insônia de rebote) esperada durante a retirada
• Sustentar o plano de redução gradual mesmo diante da falta de acesso a psicoterapia presencial, sem reverter para a dose escalada por tempo indeterminado

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

3 commented decisions~6–12 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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