Inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores: titular o choque cardiogênico não isquêmico

Preparation

Insuficiência cardíaca aguda descompensada e perfis hemodinâmicos
Ajuste de dose na disfunção renal e hepática
Arritmias ventriculares, taquicardia de QRS largo e tempestade elétrica

Patient

Man, 61 years old

Comorbidities: miocardiopatia dilatada idiopática (não isquêmica), FEVE 25%, classe funcional NYHA III, doença renal crônica leve (creatinina basal 1,0 mg/dL)
On: carvedilol 25 mg de 12/12 horas, losartana 50 mg 1x/dia, espironolactona 25 mg 1x/dia, furosemida 40 mg 1x/dia, dapagliflozina 10 mg 1x/dia
Risk factors: miocardiopatia dilatada não isquêmica de longa data, história de duas descompensações prévias de insuficiência cardíaca

Context: Aposentado, mora com a esposa, em acompanhamento regular em ambulatório de insuficiência cardíaca. Trazido pela família após piora progressiva de dispneia e confusão leve nas últimas 24 horas, culminando em quadro de baixo débito à chegada.

Setting

UTI · internaçãoResources available: UTI cardiológica com monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva, bombas de infusão para dobutamina, noradrenalina e milrinona, ECG contínuo com monitor de arritmia, gasometria arterial e lactato seriados, função renal seriada (creatinina), ecocardiograma transtorácico à beira-leito, equipe multiprofissional de UTI cardiológica

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 2/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer o perfil hemodinâmico frio-congesto/choque cardiogênico e escolher o agente vasoativo pelo perfil identificado — inotrópico, não vasodilatador — nunca por hábito de serviço.
• Titular a dose por alvo de perfusão tecidual (lactato, diurese, enchimento capilar), buscando a menor dose eficaz, em vez de por um valor isolado de pressão arterial.
• Sequenciar corretamente vasopressor e inotrópico em choque cardiogênico refratário — associar noradrenalina ao inotrópico já em curso, nunca substituí-lo isoladamente.
• Reconhecer arritmia como fator limitante de dose dos agentes inotrópicos, reduzindo ou trocando o agente (ex.: milrinona sob betabloqueio crônico, com ajuste renal) em vez de escalonar a dose.
• Conduzir o desmame do suporte vasoativo com base em tendência sustentada de perfusão — não numa única leitura — evitando tanto a suspensão abrupta quanto a manutenção crônica sem indicação objetiva.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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