Indicação e escolha da via de acesso enteral: da disfagia pós-AVC à gastrostomia, passando pela confirmação de posição da sonda

Preparation

Prescrição, progressão e monitorização da nutrição enteral
Complicações da terapia nutricional enteral
Disfagia e segurança da via oral

Patient

Man, 71 years old

Comorbidities: AVC isquêmico extenso de artéria cerebral média direita há 2 dias, com hemiparesia esquerda; sem afasia (lesão hemisférica direita preserva a linguagem), hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial não valvar em uso de anticoagulante oral
On: anlodipino 5 mg/dia, apixabana 5 mg 12/12h
Risk factors: disfagia orofaríngea grave confirmada em avaliação fonoaudiológica formal à beira do leito, história de pneumonia aspirativa há 1 ano, trato gastrointestinal funcionante, sem sinais de obstrução

Context: casado, mora com a esposa Terezinha, aposentado, previamente independente para atividades básicas de vida diária

Setting

enfermaria de unidade de AVC (stroke unit) em hospital terciário, com fonoaudiologia, radiologia, endoscopia digestiva e equipe multiprofissional de terapia nutricional disponíveis · avaliação nutrológica no 2º dia de internação por AVC isquêmico, com seguimento planejado ao longo da internação e após a alta hospitalarResources available: avaliação fonoaudiológica formal e seriada da deglutição, sondas nasoenterais (posicionamento gástrico e pós-pilórico), radiologia para confirmação de posição de sonda e para gastrostomia/jejunostomia percutânea guiada por imagem, endoscopia digestiva para gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) e extensão jejunal (PEG-J), equipe multiprofissional de terapia nutricional

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 2/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Indicar nutrição enteral por sonda em paciente com disfagia orofaríngea grave e trato gastrointestinal funcionante, evitando tanto a demora injustificada quanto a indicação inadequada de nutrição parenteral.
• Escolher a via de acesso enteral (sonda nasogástrica, nasoentérica pós-pilórica, gastrostomia ou jejunostomia) considerando a duração prevista do suporte nutricional e o risco de aspiração.
• Confirmar objetivamente a posição da sonda antes de iniciar a dieta, reconhecendo que a ausculta epigástrica isolada não é um método confiável para excluir posicionamento na via aérea.
• Reconhecer sinais de aspiração associados à via gástrica e escalar para uma via pós-pilórica (extensão jejunal ou jejunostomia) quando a otimização da via gástrica não resolve o risco.
• Conduzir, junto ao paciente e à família, a decisão sobre via de acesso de longa permanência, comunicando de forma honesta o que se espera da evolução da deglutição e os limites de cada via.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

10 commented decisions~20–40 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

Start commented case