Indicação, suspensão e aspectos éticos da nutrição artificial: do pedido familiar por uma sonda ao bilhete que revela a própria vontade da paciente

Preparation

Diretivas antecipadas de vontade, capacidade decisória e decisão substituta
Cuidados de fim de vida, ortotanásia e ordens de não-reanimação
Via de alimentacao na demencia avancada: decisao sobre sonda enteral

Patient

Woman, 84 years old

Comorbidities: doença de Alzheimer em estágio avançado (FAST 7c) há aproximadamente 3 anos de evolução conhecida, com perda completa de linguagem verbal e de deambulação, hipertensão arterial sistêmica, previamente controlada, pneumonia aspirativa em tratamento, internada há 5 dias, com resolução clínica em curso
On: antibioticoterapia venosa em curso (conforme cultura/foco pulmonar)
Risk factors: disfagia orofaríngea grave confirmada por avaliação fonoaudiológica à beira do leito, com broncoaspiração em todas as consistências testadas, acamada, contraturas em membros, dependência total para todas as atividades básicas, não verbaliza; comunica desconforto ou conforto apenas por expressão facial e sons

Context: Mora com a filha Marta, cuidadora principal há 2 anos. O filho Roberto mora em outra cidade e participa das decisões por telefone e em visitas ocasionais. Não há diretiva antecipada de vontade conhecida no início do caso.

Setting

Enfermaria de clínica médica/geriatria em hospital geral · internação por pneumonia aspirativa em resolução, evoluindo para decisão multiprofissional sobre via de alimentação e, semanas depois, para cuidados de fim de vida, ao longo de cerca de um mêsResources available: equipe multiprofissional (nutrologia, geriatria, fonoaudiologia, enfermagem, serviço social), avaliação fonoaudiológica da deglutição disponível à beira do leito, possibilidade de reunião familiar estruturada e de consulta ao comitê de bioética da instituição, cuidados paliativos disponíveis dentro da própria internação

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 2/5Ambiguity 5/5

What this case trains

• Reconhecer que nutrição e hidratação artificiais são intervenções médicas sujeitas a indicação, não um pedido familiar a ser automaticamente atendido.
• Avaliar benefício e dano da sonda de gastrostomia em demência avançada a partir da evidência disponível, priorizando alimentação assistida por via oral quando não há benefício demonstrado.
• Apurar ativamente a diretiva antecipada e a vontade presumida do próprio paciente antes de uma decisão final, em vez de decidir apenas pela preferência atual da família.
• Conduzir a comunicação sobre alimentação assistida e cuidados paliativos sem a moldura de abandono, reconhecendo o peso simbólico do alimento para a família sem deixar essa carga distorcer a informação clínica.
• Sustentar uma decisão de fim de vida (incluindo hidratação artificial) diante de conflito familiar, ameaça de processo, ou uma expressão de vontade do próprio paciente que diverge do pedido atual dos familiares.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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