Dor torácica com fibrilação atrial: qual exame realmente responde a pergunta

Preparation

Angina estável: avaliação inicial e probabilidade pré-teste

Patient

Man, 58 years old

Comorbidities: fibrilação atrial permanente há 3 anos, em uso de anticoagulante oral, hipertensão arterial sistêmica em tratamento, dislipidemia em tratamento com estatina de intensidade moderada, diabetes melito tipo 2 em bom controle glicêmico
On: apixabana 5 mg 12/12h, losartana 50 mg 12/12h, atorvastatina 40 mg/dia, metformina 850 mg 12/12h, diltiazem 180 mg/dia para controle de frequência
Risk factors: probabilidade pré-teste intermediária de doença arterial coronariana obstrutiva, estimada pela caracterização da dor, idade e fatores de risco, fibrilação atrial permanente com frequência controlada — limitação técnica conhecida para exames sincronizados ao eletrocardiograma, múltiplos fatores de risco cardiovascular (hipertensão, dislipidemia, diabetes)

Context: Trabalha como motorista de aplicativo, mora na região metropolitana e depende do carro para o próprio sustento — tem preocupação explícita com o tempo que vai perder em exames e consultas.

Setting

ambulatório de cardiologia, encaminhado da atenção primária · investigação ambulatorial de dor torácica aos esforçosResources available: angiotomografia coronariana disponível no próprio serviço, mediante agendamento, serviço de medicina nuclear com cintilografia miocárdica de perfusão, agenda semanal, hemodinâmica disponível para cateterismo cardíaco eletivo e de urgência, ressonância magnética cardiovascular disponível apenas em serviço parceiro, com fila própria — não indicada neste caso, citada apenas como referência de disponibilidade, prontuário eletrônico com laudos de exames anteriores de outros serviços

Complexity

Severity 2/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Escolher entre teste funcional e teste anatômico para investigar suspeita de doença arterial coronariana considerando a probabilidade pré-teste E uma limitação técnica específica do paciente, não apenas a probabilidade isolada
• Reconhecer que a fibrilação atrial e outras arritmias limitam a qualidade diagnóstica de exames sincronizados ao eletrocardiograma, como a angiotomografia coronariana
• Interpretar um escore de cálcio coronariano muito elevado (> 1.000 unidades Agatston) como reclassificação de risco que exige comunicação e ação, mesmo quando encontrado incidentalmente num exame pedido por outro motivo
• Reconhecer que um resultado de exame tecnicamente inconclusivo não reduz uma probabilidade pré-teste alta, e decidir o próximo passo diagnóstico ponderando disponibilidade, radiação e o risco de adiar a investigação