Quatro pilares, uma só janela: otimizar a terapia modificadora de doença na IC com FE reduzida

Preparation

Distúrbios do potássio — hipocalemia e hipercalemia
Bradiarritmias, disfunção do nó sinusal e bloqueios atrioventriculares

Patient

Man, 58 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica há 12 anos, em uso irregular da medicação, obesidade grau I (IMC 31)
On: furosemida 40mg/dia (iniciada na internação), losartana 50mg/dia, uso irregular antes da internação
Risk factors: sedentarismo, não adesão prévia ao tratamento anti-hipertensivo, sem diagnóstico prévio de doença coronariana, sem angina típica relatada

Context: trabalha como motorista de aplicativo, mora com a esposa, tem cobertura pelo SUS e acesso regular à farmácia básica; refere dificuldade para comparecer a consultas muito frequentes pela rotina de trabalho

Setting

ambulatório de cardiologia / unidade de insuficiência cardíaca, em seguimento após alta hospitalar recente por IC descompensada · consultas ambulatoriais sucessivas de otimização da terapia modificadora de doença na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, ao longo de semanas a mesesResources available: acesso às quatro classes de terapia modificadora de doença (IECA/BRA, sacubitril-valsartana, betabloqueador, antagonista da aldosterona, iSGLT2), laboratório para função renal, potássio e hemograma a cada consulta de titulação, eletrocardiograma no local, ecocardiograma disponível para reavaliação seriada, avaliação não invasiva de isquemia miocárdica (cintilografia/ressonância com estresse) mediante solicitação, possibilidade de retorno em intervalos curtos (1-2 semanas) para titulação

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Iniciar os quatro pilares da terapia modificadora de doença precocemente e em conjunto, em doses baixas, evitando tanto a titulação sequencial de uma única classe até dose-alvo quanto a combinação simultânea de múltiplos bloqueadores da mesma via (IECA + BRA + antagonista da aldosterona).
• Investigar a etiologia da disfunção ventricular — particularmente doença arterial coronariana — em paralelo ao início do tratamento, sem atribuí-la a hipertensão por presunção nem atrasar a terapia comprovadamente eficaz à espera do resultado.
• Reconhecer hipotensão assintomática, bradicardia isolada sem bloqueio e alterações leves a moderadas de potássio/função renal como limites esperados e ajustáveis da titulação, e não como motivo automático de suspensão de toda a terapia.
• Respeitar o washout de 36 horas entre IECA e sacubitril-valsartana pelo risco de angioedema, e reconhecer os limiares numéricos que exigem suspensão real — não apenas redução — de fármacos que atuam no eixo renina-angiotensina-aldosterona diante de hipercalemia e piora renal francas.
• Titular rapidamente até a dose-alvo das quatro classes, com monitorização a cada ajuste, e planejar a reavaliação da fração de ejeção 3 a 6 meses após a terapia otimizada para decidir sobre terapia de dispositivo.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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