Falta de ar sem 'nada errado no coração': o diagnóstico e o manejo da IC com fração de ejeção preservada

Preparation

Miocardiopatias restritivas e infiltrativas
Fibrilação atrial: controle de ritmo versus controle de frequência
Nefroproteção farmacológica além da primeira linha: iSGLT2, finerenona e otimização de IECA/BRA

Patient

Woman, 68 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica há 15 anos, diabetes mellitus tipo 2 há 8 anos, em uso de metformina, obesidade grau II (IMC 34 kg/m²), fibrilação atrial paroxística, em anticoagulação oral, dislipidemia, em uso de estatina
On: losartana 50mg/dia, metformina 1000mg 2x/dia, anticoagulante oral (para fibrilação atrial paroxística), estatina
Risk factors: sedentarismo, obesidade, hipertensão de longa data

Context: aposentada, mora com a filha, tem cobertura por plano de saúde e acesso regular a consultas; refere ter sido orientada por outro médico, antes desta consulta, a 'perder peso e fazer mais exercício' para a falta de ar

Setting

ambulatório de cardiologia, encaminhada da atenção primária por dispneia progressiva · consultas ambulatoriais sucessivas de investigação diagnóstica e, depois, de otimização terapêutica na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, ao longo de semanas a mesesResources available: ecocardiograma transtorácico com avaliação diastólica, dosagem de NT-proBNP, espirometria, teste de esforço cardiopulmonar ou referência para cateterismo cardíaco direito com exercício, cintilografia óssea com bisfosfonato (PYP/DPD/HMDP) para rastreio de amiloidose ATTR, eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação e dosagem de cadeias leves livres, acesso a iSGLT2 (dapagliflozina) e finerenona, laboratório para função renal e potássio a cada ajuste terapêutico

Complexity

Severity 2/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Aplicar uma abordagem estruturada de probabilidade (como o escore H2FPEF) para estimar a chance de ICFEp em paciente com dispneia inexplicada, em vez de decidir só pela impressão clínica ou só pela fração de ejeção preservada no ecocardiograma.
• Interpretar o NT-proBNP no contexto da obesidade, reconhecendo que um valor discreto não afasta ICFEp nesta população, e buscar teste hemodinâmico adicional quando a probabilidade permanece intermediária após a avaliação não invasiva.
• Reconhecer os red flags de amiloidose cardíaca (voltagem discordante no ECG, NT-proBNP desproporcional, hipotensão/normotensão em quem antes era hipertensa, síndrome do túnel do carpo bilateral) e investigá-los com eletroforese sérica/urinária, cadeias leves livres e cintilografia óssea antes de rotular como ICFEp hipertensiva comum.
• Iniciar iSGLT2 como primeiro pilar farmacológico na ICFEp independentemente do status glicêmico, e considerar finerenona como segundo pilar com monitorização de potássio e função renal antes e depois do início, pelo risco de hiperpotassemia.
• Titular o diurético de alça para a menor dose eficaz diante de hipotensão assintomática, e integrar o manejo de comorbidades (fibrilação atrial, hipertensão) como parte do fenótipo da ICFEp, não como assunto à parte.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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