Insuficiência cardíaca refratária: do encaminhamento ao transplante à vigilância da vasculopatia do enxerto

Preparation

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: terapia modificadora de doença
Hipertensão pulmonar: classificação e tratamento
Choque cardiogênico não isquêmico e monitorização hemodinâmica

Patient

Man, 54 years old

Comorbidities: cardiomiopatia dilatada não isquêmica com fração de ejeção de 18%, diagnosticada há 3 anos, insuficiência cardíaca em estágio D (classe funcional IV persistente apesar de terapia otimizada), três internações por descompensação nos últimos 6 meses, função renal em declínio associada à síndrome cardiorrenal (RFG-e 42 mL/min/1,73m2)
On: sacubitril-valsartana em dose otimizada previamente tolerada, carvedilol em dose otimizada previamente tolerada, espironolactona, dapagliflozina, furosemida oral em doses crescentes
Risk factors: cardiomiopatia dilatada não isquêmica avançada, múltiplas internações recentes por descompensação, hipotensão sintomática e função renal em declínio

Context: auxiliar administrativo afastado do trabalho pela doença, casado, com apoio familiar presente e boa adesão medicamentosa registrada; mora a 40 minutos do centro de referência em transplante cardíaco

Setting

Centro de referência em insuficiência cardíaca avançada e transplante cardíaco, com acesso a suporte inotrópico intravenoso, cateterismo cardíaco direito, avaliação multidisciplinar de candidatura a transplante, dispositivo de assistência ventricular esquerda e acompanhamento ambulatorial pós-transplante · acompanhamento longitudinal de anos — consulta ambulatorial inicial de reconhecimento de insuficiência cardíaca em estágio D, seguida de internação para suporte inotrópico e investigação de candidatura, implante de dispositivo de assistência ventricular, transplante cardíaco, e consultas de seguimento pós-transplante ao longo de dois anosResources available: dobutamina intravenosa contínua, cateterismo cardíaco direito com teste de vasorreatividade pulmonar, avaliação psicossocial multidisciplinar de candidatura a transplante, dispositivo de assistência ventricular esquerda, biópsia endomiocárdica, pulsoterapia com corticosteroide e anticorpos antitimocitário/OKT3, coronariografia e ecocardiograma sob estresse com dobutamina para vigilância de vasculopatia do enxerto

Complexity

Severity 5/5Urgency 4/5Diagnostic 5/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer os marcadores de insuficiência cardíaca avançada (estágio D) que indicam encaminhamento urgente a um centro de referência em transplante cardíaco, evitando escalar fármacos com efeito inotrópico negativo num paciente hipotenso e de baixo débito.
• Diferenciar contraindicações absolutas ao transplante cardíaco (hipertensão pulmonar fixa, expectativa de vida menor que 2 anos) de achados que NÃO contraindicam isoladamente, como ansiedade ou depressão leve.
• Diferenciar as indicações de assistência circulatória mecânica como ponte para candidatura, ponte para transplante e terapia de destino, reconhecendo a disfunção ventricular direita como contraindicação a ser excluída antes do implante.
• Reconhecer e tratar rejeição celular aguda pós-transplante conforme o grau histológico (ISHLT) e a presença de comprometimento hemodinâmico associado.
• Estabelecer a estratégia de vigilância da vasculopatia do enxerto, reconhecendo que o coração transplantado desnervado não transmite angina de forma confiável, e comunicar ao paciente os riscos da assistência circulatória e a importância da adesão contínua à imunossupressão.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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