IC aguda descompensada: tratar o perfil certo, não o sintoma mais alto

Preparation

Choque cardiogênico não isquêmico e monitorização hemodinâmica
VNI no edema agudo de pulmão cardiogênico: escolha de modalidade e integração com o manejo cardiológico

Patient

Man, 68 years old

Comorbidities: insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida (FEVE 28%), etiologia isquêmica, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia
On: furosemida 40mg/dia VO, losartana 50mg 2x/dia (interrompida por conta própria há 4 dias), carvedilol 25mg 2x/dia
Risk factors: interrupção não orientada da losartana há 4 dias, por acreditar que 'a pressão estava boa', ganho de peso de 3kg na última semana, sem procurar atendimento antes, tabagismo pregresso, 30 anos-maço, cessado há 5 anos

Context: aposentado, mora com a esposa, tem apoio familiar próximo, mas mora sozinho durante o dia

Setting

Sala de emergência de hospital de referência com ecocardiografia à beira leito, laboratório 24h, unidade coronariana e unidade de terapia intensiva disponíveis · admissão por insuficiência cardíaca aguda descompensada, com decisão sequencial sobre classificação hemodinâmica, suporte ventilatório, terapia de descongestão, reclassificação de perfil e disposição de cuidadoResources available: oxigenoterapia, ventilação não invasiva e ventilação mecânica invasiva, furosemida, tiazídicos e espironolactona intravenosos/orais, nitroglicerina e nitroprussiato de sódio intravenosos, dobutamina, milrinona, levosimendana e noradrenalina, ecocardiograma à beira leito e monitorização hemodinâmica invasiva (cateter de artéria pulmonar), unidade coronariana e unidade de terapia intensiva

Complexity

Severity 4/5Urgency 4/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Classificar o perfil clínico-hemodinâmico admissional (quente-congesto, quente-seco, frio-congesto, frio-seco) a partir do exame de perfusão, sem deixar a gravidade dos sintomas respiratórios substituir a avaliação de perfusão.
• Indicar ventilação não invasiva diante de hipoxemia com desconforto respiratório, reconhecendo que a cautela com hipotensão não se aplica a um paciente hipertenso.
• Fixar a dose inicial de furosemida intravenosa no mínimo equivalente à dose oral domiciliar, e escalonar por bloqueio sequencial do néfron diante de resposta diurética inadequada.
• Reconhecer a MUDANÇA de perfil hemodinâmico ao longo da internação e inverter a conduta terapêutica de acordo — vasodilatador no perfil quente-congesto, inotrópico no frio-congesto, nunca o oposto.
• Identificar e tratar o fator precipitante da descompensação antes da alta, e definir o nível de cuidado apropriado a um paciente ainda dependente de droga vasoativa contínua.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

Start commented case