HIV recém-diagnosticado com CD4 muito baixo: rastrear antes de tratar, tratar sem parar

Preparation

Infecções fúngicas e parasitárias no paciente imunocomprometido
Tuberculose e micobacterioses — diagnóstico, tratamento e infecção latente

Patient

Man, 34 years old

Comorbidities: transtorno depressivo leve a moderado, não tratado, referido pelo próprio paciente na anamnese
Risk factors: diagnóstico de HIV há 3 semanas, ainda sem tratamento, CD4 muito baixo na avaliação inicial (doença avançada), sintomas constitucionais e respiratórios sugestivos de tuberculose, sintomas depressivos não tratados, com potencial impacto sobre adesão futura

Context: Designer gráfico, trabalha em regime remoto, mora sozinho. Tem parceiro estável, sorologia para HIV do parceiro não reagente. Diagnóstico de HIV recebido há 3 semanas em um Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), encaminhado ao ambulatório especializado para primeira consulta.

Setting

ambulatório especializado em IST/HIV (Serviço de Atenção Especializada) · primeira consulta ambulatorialResources available: contagem de CD4 e carga viral do HIV, LF-CrAg (teste de fluxo lateral para antígeno criptocócico) em soro e em líquor, hemocultura, punção lombar com análise liquórica completa (celularidade, glicorraquia, cultura), TRM-TB e radiografia de tórax, sorologias para sífilis, hepatites virais e IgG para toxoplasmose, antifúngicos sistêmicos (anfotericina B lipossomal, flucitosina, fluconazol), esquemas antirretrovirais de primeira linha, equipe multiprofissional (psicologia, serviço social, farmácia clínica)

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 5/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Solicitar a avaliação laboratorial inicial completa de uma pessoa recém-diagnosticada com HIV, incluindo o rastreio de tuberculose (escore de 4 sintomas da OMS) que não pode esperar por um diagnóstico presuntivo alternativo.
• Indicar o rastreio de doença criptocócica (LF-CrAg) em pessoa com CD4 abaixo de 200 células/mm3, mesmo assintomática, e investigar acometimento do sistema nervoso central diante de um resultado reagente antes de decidir tratamento e início da Tarv.
• Reconhecer as duas situações em que o início da Tarv deve ser postergado (meningite tuberculosa e meningite criptocócica) e aplicar o prazo de 4 a 6 semanas após o antifúngico, condicionado a critérios clínicos e liquóricos de controle.
• Diferenciar a síndrome inflamatória da reconstituição imune (Siri) de falha terapêutica, priorizando o diagnóstico e tratamento da infecção oportunista subjacente sem interromper a Tarv fora dos critérios de gravidade neurológica.
• Aplicar os dois critérios (CD4 acima de 200 células/mm3 E carga viral indetectável) para suspender profilaxia secundária de infecção oportunista, e conduzir uma falha de adesão por causa reversível (depressão) revisando adesão antes de trocar esquema e sem suspender a Tarv.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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