Hipertensão resistente: pseudorresistência, causas secundárias e o quarto fármaco certo

Preparation

Diagnóstico da hipertensão arterial, MAPA e monitorização residencial
Distúrbios do potássio — hipocalemia e hipercalemia

Patient

Man, 58 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica há 8 anos, obesidade (IMC 33 kg/m², circunferência de braço de 38cm), osteoartrose de joelho direito
On: losartana 100mg/dia, clortalidona 25mg/dia, anlodipino 10mg/dia, ibuprofeno 400mg por conta própria, quase diário, para dor no joelho (não relatado espontaneamente até esta consulta)
Risk factors: rotina sedentária por longas viagens sentado ao volante, ronco alto e pausas respiratórias noturnas testemunhadas pela esposa, uso crônico não relatado de anti-inflamatório não esteroide

Context: motorista de caminhão de longa distância, casado, acompanhado pela esposa nesta consulta

Setting

Ambulatório de cardiologia, consulta de seguimento em hipertensão arterial · consulta ambulatorial de seguimento por hipertensão arterial não controlada apesar de esquema tríplice, com decisão sequencial sobre investigação de pseudorresistência, causas secundárias e escalonamento terapêuticoResources available: manguitos de diferentes tamanhos, incluindo bolsa longa para braço grande/obeso, aparelho de MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) de 24 horas disponível na unidade, laboratório para eletrólitos (potássio), função renal e triagem de causas secundárias, encaminhamento para polissonografia ou poligrafia residencial disponível na rede, farmácia com espironolactona, clonidina, betabloqueadores e vasodilatadores diretos disponíveis, equipe multidisciplinar de hipertensão (nutrição, fisioterapia) disponível para encaminhamento

Complexity

Severity 3/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Diferenciar hipertensão arterial resistente verdadeira de pseudorresistência, afastando erro de técnica de aferição, má adesão e uso de substâncias/medicamentos que elevam a pressão antes de intensificar o esquema terapêutico.
• Confirmar hipertensão arterial resistente por medida da pressão arterial fora do consultório (MAPA ou MRPA), reconhecendo que o diagnóstico não deve se basear apenas na PA de consultório.
• Investigar ativamente as causas secundárias mais prevalentes em hipertensão resistente, priorizando o rastreio de apneia obstrutiva do sono pela sua alta prevalência nesse contexto.
• Escalonar corretamente o tratamento farmacológico da hipertensão resistente, acrescentando espironolactona como quarto fármaco e evitando o bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina.
• Reconhecer e conduzir a hiperpotassemia associada ao uso de espironolactona, e comunicar ao paciente por que terapias por dispositivo não substituem o tratamento farmacológico otimizado fora de protocolos de pesquisa.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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