Hipertensão resistente: pseudorresistência, adesão e a causa secundária escondida atrás de três remédios

Preparation

Hipertensão renovascular: estenose de artéria renal e decisão de revascularização
Hiperaldosteronismo primário (Conn)
Diagnóstico da hipertensão arterial, MAPA e monitorização residencial

Patient

Woman, 58 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica há 12 anos, osteoartrite de joelho, rinite alérgica crônica, tabagismo atual, carga tabágica significativa
On: losartana em uso contínuo para hipertensão, dose máxima tolerada, anlodipino em uso contínuo para hipertensão, dose máxima tolerada, hidroclorotiazida em uso contínuo para hipertensão, dose máxima tolerada
Risk factors: encaminhada com diagnóstico de 'hipertensão resistente' já dado por outro serviço, uso quase diário de ibuprofeno comprado sem receita, por dor articular crônica, uso frequente de descongestionante nasal em spray, por rinite alérgica, relato espontâneo de doses puladas algumas vezes por semana, tabagismo de longa data

Context: Trabalha em período integral, mora com o marido, relata rotina corrida nos dias de semana. Acompanhamento de hipertensão há vários anos em unidades diferentes, sem um único médico de referência contínuo até este encaminhamento.

Setting

ambulatório de clínica médica, referência para hipertensão de difícil controle · consulta de avaliação inicial por encaminhamento com diagnóstico de hipertensão resistenteResources available: reaferição da pressão arterial com técnica adequada, MAPA e MRPA (monitorização residencial da pressão arterial), revisão estruturada da lista de medicamentos e da adesão, relação aldosterona/renina e demais exames laboratoriais, ultrassonografia com Doppler das artérias renais, encaminhamento para serviço especializado em hipertensão quando indicado

Complexity

Severity 2/5Urgency 1/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Diferenciar hipertensão resistente verdadeira de pseudorresistência, excluindo técnica inadequada de aferição, não adesão medicamentosa e efeito do jaleco branco antes de investigar causa secundária.
• Investigar ativamente adesão medicamentosa e uso de substâncias/medicamentos hipertensores (anti-inflamatórios não esteroidais, descongestionantes) como causas modificáveis de resistência aparente.
• Otimizar o esquema de três fármacos (incluindo a escolha do diurético) antes de considerar a investigação de causa secundária ou a adição de um quarto fármaco.
• Selecionar o exame de rastreio inicial correto para as duas causas secundárias mais relevantes na hipertensão resistente — hiperaldosteronismo primário e hipertensão renovascular — reconhecendo os achados clínicos que sugerem cada uma.
• Conduzir a adição de um quarto fármaco (espironolactona) com plano de monitorização de potássio e função renal, e comunicar com a paciente o motivo da investigação adicional de forma clara e acolhedora.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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