Hérnia umbilical no paciente cirrótico: do ambulatório à virada para emergência

Preparation

Cirrose hepática e suas complicações — ascite, peritonite bacteriana espontânea e encefalopatia
Hérnia encarcerada e estrangulada

Patient

Man, 58 years old

Comorbidities: cirrose hepática alcoólica, Child-Pugh B, ascite leve a moderada, controlada clinicamente, hérnia umbilical redutível de longa data
On: espironolactona 100 mg/dia, furosemida 40 mg/dia, propranolol 20 mg de 12/12 horas (profilaxia primária de hemorragia varicosa)
Risk factors: etilismo pregresso, abstinente confirmado há 14 meses, hipoalbuminemia, ascite

Context: Aposentado por invalidez, mora com a esposa, acompanhamento regular em ambulatório de hepatologia.

Setting

ambulatório de cirurgia geral, com desfecho em pronto-socorro no último ponto · consulta eletiva de avaliação cirúrgica, evoluindo para atendimento de urgênciaResources available: ambulatório de cirurgia geral com apoio de hepatologia, exames laboratoriais (função hepática, coagulograma, hemograma, creatinina), ultrassonografia abdominal, centro cirúrgico com disponibilidade de tela cirúrgica sintética e biológica, pronto-socorro com tomografia computadorizada de abdome e centro cirúrgico de urgência

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer que, na hérnia umbilical do cirrótico sintomático, o reparo eletivo é seguro e deve ser oferecido -- mas só após otimizar a função hepática e controlar a ascite (MELD abaixo de 15), nunca como conduta antecipada nem como contraindicação absoluta.
• Escolher a técnica cirúrgica adequada à hepatopatia -- reparo aberto com tela (onlay ou pré-peritoneal) --, sabendo que a via laparoscópica aumenta o risco de complicações na presença de ascite e que a sutura primária sem tela tem recidiva inaceitável.
• Identificar sinais de estrangulamento (hérnia irredutível, dor, distensão, parada de eliminação de gases e fezes) na hérnia umbilical volumosa do cirrótico e indicar exploração cirúrgica IMEDIATA, sem aguardar otimização hepática ou estadiamento completo.
• Diferenciar a urgência da hérnia estrangulada -- que não espera -- do risco crônico de rotura espontânea e de encarceramento da hérnia umbilical volumosa em ascite, que motiva o encaminhamento eletivo precoce em vez de conduta expectante indefinida.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

3 commented decisions~6–12 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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