Hemostasia e terapia transfusional no paciente cirúrgico: da reversão da anticoagulação à reação transfusional

Preparation

Uso racional de hemocomponentes e hemoderivados
Fisiopatologia da hemostasia: hemostasia primária, secundária e fibrinólise
Farmacologia da hemostasia: anticoagulantes e antiagregantes
Distúrbios do cálcio, do magnésio e do fósforo

Patient

Woman, 74 years old

Comorbidities: fibrilação atrial paroxística, tromboembolismo pulmonar não provocado há 8 meses, em anticoagulação indefinida, hipertensão arterial sistêmica
On: varfarina 5mg/dia (INR alvo 2,0-3,0), losartana 50mg/dia
Risk factors: idade avançada, uso crônico de antagonista de vitamina K

Context: aposentada, mora com a filha, que é sua principal cuidadora e acompanha o caso

Setting

Hospital terciário com centro cirúrgico de urgência 24h, banco de sangue com protocolo de transfusão maciça institucional, laboratório com coagulograma convencional e teste viscoelástico point-of-care, e UTI cirúrgica · manejo perioperatório de hemostasia e transfusão em paciente anticoagulada com abdome agudo cirúrgicoResources available: concentrado de complexo protrombínico 4 fatores, vitamina K injetável, banco de sangue com concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas e crioprecipitado, protocolo de transfusão maciça institucional, coagulograma convencional e teste viscoelástico (TEG/ROTEM) point-of-care, gasometria arterial com cálcio iônico, centro cirúrgico de urgência 24h, UTI cirúrgica

Complexity

Severity 4/5Urgency 4/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reverter a anticoagulação por antagonista de vitamina K a tempo de uma cirurgia de urgência inadiável, preferindo concentrado de complexo protrombínico associado a vitamina K intravenosa em vez de vitamina K isolada ou de aguardar reversão espontânea.
• Distinguir sangramento cirúrgico focal de coagulopatia sistêmica difusa diante de sangramento em lençol intraoperatório, reagindo com monitorização de hemostasia (laboratorial e/ou viscoelástica) em vez de reexploração cirúrgica repetida às cegas.
• Aplicar um gatilho transfusional restritivo no paciente pós-operatório estável e sem sangramento ativo, e reconhecer sangramento ativo em curso como indicação de transfusão em proporção balanceada de hemácias e plasma, nunca hemácias isoladas.
• Repor fibrinogênio especificamente quando documentado abaixo do limiar hemostático, e monitorizar e corrigir o cálcio iônico durante transfusão maciça, reconhecendo a hipocalcemia por citrato como causa tratável de instabilidade e de coagulopatia.
• Reconhecer sinais de reação hemolítica aguda transfusional e interromper a transfusão imediatamente, e distinguir TRALI de TACO por achados clínicos e biomarcadores para direcionar o suporte correto.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

Start commented case