Sangramento pós-parto subestimado a olho: manejo escalonado até a decisão cirúrgica

Preparation

Hemostasia e terapia transfusional
Choque hemorrágico e ressuscitação volêmica

Patient

Woman, 29 years old

Comorbidities: anemia leve na gestação (hemoglobina de 10,2 g/dL na 36ª semana), hemorragia pós-parto em gestação anterior, controlada apenas com ocitocina
On: sulfato ferroso durante o pré-natal
Risk factors: multiparidade (terceiro parto), trabalho de parto conduzido com ocitocina, recém-nascido de peso elevado (4.100 g, sobredistensão uterina), história pregressa de hemorragia pós-parto

Context: Terceiro parto, parto vaginal em maternidade terciária. Acompanhada pelo marido, que aguarda notícias na sala de espera da maternidade.

Setting

sala de parto / centro obstétrico de maternidade terciária · emergência obstétrica (puerpério imediato)Resources available: kit de hemorragia obstétrica (uterotônicos, ácido tranexâmico, balão intrauterino), banco de sangue com protocolo de transfusão maciça institucional, equipe de enfermagem obstétrica treinada em manejo de hemorragia, sala cirúrgica e equipe de anestesia e cirurgia geral/ginecológica de retaguarda, monitorização contínua de sinais vitais e acesso venoso calibroso disponível, laboratório com coagulograma, fibrinogênio e teste do coágulo à beira do leito (Wiener)

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 3/5Ambiguity 2/5

What this case trains

• Reconhecer que a estimativa visual da perda sanguínea subestima o volume real em até 2-3 vezes, e usar o índice de choque (FC/PA sistólica) como marcador precoce de gravidade, em vez de aguardar a queda tardia da hemoglobina/hematócrito.
• Aplicar a sequência escalonada de resposta inicial à hemorragia pós-parto por atonia — massagem uterina bimanual, ocitocina, ácido tranexâmico precoce e uterotônicos de segunda linha dentro da janela de 15 minutos — sem pular nem atrasar etapas.
• Investigar sistematicamente os quatro Ts (tônus, trauma, tecido, trombina) quando o sangramento persiste apesar do útero bem contraído, incluindo revisão do canal de parto, reinspeção da placenta e reconhecimento precoce de coagulopatia.
• Indicar e executar corretamente o tamponamento com balão intrauterino e o protocolo de transfusão maciça guiado pelo índice de choque, reconhecendo os riscos de uma retirada abrupta do balão e de uma reposição desbalanceada de hemocomponentes.
• Decidir a escalada cirúrgica — sutura de compressão uterina antes de medidas mais radicais, e histerectomia sem atraso diante de sinais de coagulopatia já instalada — e comunicar à família o diagnóstico, a urgência do procedimento e a perda da fertilidade.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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