Hemorragia digestiva alta não varicosa: da ressuscitação à endoscopia e à decisão cirúrgica

Preparation

Farmacologia da hemostasia: anticoagulantes e antiagregantes
Hemostasia e terapia transfusional
Hemorragia digestiva alta e baixa — estratificação de risco e conduta no paciente estável
Hemostasia endoscópica em hemorragia digestiva não varicosa: escolha de técnica e conduta no ressangramento

Patient

Man, 72 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio prévio há 4 anos), fibrilação atrial crônica em uso de varfarina
On: varfarina (anticoagulação para fibrilação atrial), losartana 50mg/dia, sinvastatina 20mg/dia, diclofenaco por conta própria, iniciado há cerca de 10 dias, por dor no joelho
Risk factors: idade acima de 60 anos, doença cardiovascular estabelecida (infarto do miocárdio prévio), uso de anticoagulante oral (varfarina), uso recente de anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Context: aposentado, mora com a filha, que o trouxe ao pronto-socorro

Setting

Pronto-socorro de hospital terciário, com CTI disponível, banco de sangue, endoscopia digestiva alta de urgência 24h, radiologia intervencionista com capacidade de embolização e cirurgia geral de plantão · atendimento de urgência de hematêmese e melena em paciente anticoagulado com doença cardiovascular estabelecidaResources available: endoscopia digestiva alta de urgência, banco de sangue com hemocomponentes, agentes de reversão de anticoagulação (vitamina K, complexo protrombínico), radiologia intervencionista com capacidade de embolização angiográfica, cirurgia geral de plantão 24h, CTI

Complexity

Severity 4/5Urgency 5/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer a hematêmese/melena volumosas com sinais de hipovolemia como emergência que exige ressuscitação volêmica IMEDIATA, simultânea à história e ao exame — nunca adiada à espera de exames ou de outra equipe.
• Estratificar o risco com a ferramenta correta (Glasgow-Blatchford, não AIMS65) para decidir entre internação com endoscopia urgente e eventual manejo ambulatorial de pacientes de risco muito baixo.
• Aplicar conduta transfusional restritiva (hemoglobina abaixo de 8g/dL sem doença cardiovascular) com limiar individualizado e mais alto em paciente com doença cardiovascular estabelecida, e corrigir a anticoagulação em PARALELO à endoscopia, sem atrasá-la à espera de reversão completa.
• Planejar a endoscopia dentro da janela de 24 horas recomendada — nem precipitada antes de alguma estabilização, nem adiada além do razoável em paciente de alto risco — e reconhecer o vaso visível não sangrante como estigma de ALTO risco que exige terapia hemostática endoscópica combinada, nunca adrenalina isolada.
• Diante de ressangramento, indicar uma segunda tentativa de terapia endoscópica antes de cirurgia ou radiologia intervencionista, e reconhecer a consulta cirúrgica e a embolização percutânea como os passos seguintes quando a terapia endoscópica falha de forma reiterada.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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