Fluidoterapia no paciente cardiorrenal: quando hidratar e quando parar

Preparation

Ultrassonografia point-of-care (POCUS) em emergência
Reconhecimento e manejo inicial dos tipos de choque
Inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores: escolha e titulação
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: terapia modificadora de doença

Patient

Man, 74 years old

Comorbidities: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 30%), classe funcional NYHA II crônica, doença renal crônica estágio 3b (creatinina basal 1,8 mg/dL), hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial permanente, em anticoagulação oral
On: carvedilol 12/12h, enalapril 12/12h, espironolactona 1x/dia, furosemida oral em uso crônico diário, varfarina
Risk factors: idade avançada, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, doença renal crônica estágio 3b, uso crônico domiciliar de diurético de alça e de inibidor da enzima conversora de angiotensina

Context: Mora com a esposa, aposentado. Acompanhamento ambulatorial regular em cardiologia e nefrologia, com boa adesão medicamentosa relatada pela família.

Setting

PS · emergênciaResources available: monitorização contínua de sinais vitais, acesso venoso periférico calibroso, gasometria arterial com lactato, ultrassonografia point-of-care à beira-leito (avaliação da veia cava inferior), laboratório com função renal e eletrólitos seriados, bolsas de cristaloide balanceado, soro fisiológico 0,9% e amido hidroxietílico, albumina humana a 4% disponível, noradrenalina para infusão contínua, furosemida intravenosa disponível, balança para pesagem diária

Complexity

Severity 5/5Urgency 4/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer quando hipoperfusão e congestão coexistem no mesmo paciente, e decidir avaliar a responsividade a volume por método dinâmico antes de infundir ou reter fluido de forma empírica.
• Escolher cristaloide isotônico/balanceado como solução inicial de expansão, reconhecendo os riscos renais do amido hidroxietílico e o papel apenas secundário da albumina.
• Associar vasopressor à volemia já otimizada quando a hipotensão persiste apesar de expansão razoável, sem adiar o vasopressor por temer reduzir a perfusão renal nem suspender toda a reposição volêmica ao iniciá-lo.
• Reconhecer precocemente a sobrecarga volêmica iatrogênica quando ela aparece, suspendendo a expansão adicional e reservando o diurético especificamente para o manejo da sobrecarga -- nunca como tentativa de 'tratar' a lesão renal aguda em si.
• Reintroduzir com segurança a farmacoterapia crônica cardiorrenal (inibidor da enzima conversora de angiotensina, espironolactona) somente após confirmar a estabilidade da função renal, e planejar a prevenção de recidiva de congestão na alta.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

10 commented decisions~20–40 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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