Estenose aórtica: do sopro assintomático à decisão de intervir

Preparation

Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão
Semiologia cardiovascular: ausculta, pulsos e sinais periféricos
Ecocardiografia transtorácica, transesofágica e de estresse
Imagem cardiovascular avançada: medicina nuclear, tomografia e ressonância

Patient

Woman, 74 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica em tratamento, dislipidemia
On: losartana 50mg/dia, sinvastatina 20mg/dia
Risk factors: idade avançada (fator de risco para a etiologia calcífica/degenerativa da valva aórtica), redução progressiva e não percebida do próprio nível de atividade física nos últimos meses

Context: aposentada, ex-costureira, viúva, mora com a filha, mantém a rotina de cuidar da casa e do jardim, mas reduziu gradualmente essas atividades sem se dar conta

Setting

Ambulatório de cardiologia, com acesso a ecocardiografia transtorácica, ecocardiograma sob estresse com dobutamina, escore de cálcio por tomografia, angiotomografia de aorta, teste ergométrico, Heart Team (cirurgia cardíaca, hemodinâmica e imagem cardiovascular) e programa de implante transcateter de valva aórtica (TAVI) · acompanhamento ambulatorial seriado ao longo de aproximadamente 14 meses, da avaliação inicial do sopro até a decisão de intervenção e o período pós-procedimentoResources available: ecocardiograma transtorácico, ecocardiograma sob estresse com dobutamina, escore de cálcio da valva aórtica por tomografia, angiotomografia da aorta, teste ergométrico, Heart Team (cirurgia cardíaca, hemodinâmica e imagem cardiovascular), programa de TAVI transfemoral

Complexity

Severity 4/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer, ao exame físico, os achados que diferenciam um sopro sistólico patológico de estenose aórtica grave (pulso parvus et tardus, sopro com pico telessistólico, segunda bulha hipofonética) de um sopro sistólico inocente do idoso.
• Aplicar os critérios ecocardiográficos de gravidade da estenose aórtica (área valvar, gradiente médio, velocidade de jato) e reconhecer o padrão de baixo fluxo e baixo gradiente com fração de ejeção reduzida, que exige ecocardiograma sob estresse com dobutamina antes de excluir gravidade.
• Interpretar corretamente o ecocardiograma sob estresse com dobutamina, distinguindo estenose aórtica verdadeiramente grave (reserva contrátil com aumento preservado da área valvar) de estenose pseudograve.
• Definir o momento da intervenção pelo surgimento de sintoma OU pelos gatilhos objetivos que a antecipam no paciente assintomático, com destaque para a fração de ejeção do ventrículo esquerdo abaixo de 50%.
• Escolher a via de intervenção (cirurgia ou TAVI) a partir da avaliação do Heart Team e da angiotomografia de planejamento, diferenciando o papel de ponte/paliativo da valvuloplastia por balão do papel de tratamento definitivo, e definir a estratégia antitrombótica correta após o implante.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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