Esquizofrenia refratária e uso de clozapina: o caso de Roberto

Preparation

Manejo farmacológico da esquizofrenia e adesão

Patient

Man, 34 years old

Comorbidities: esquizofrenia diagnosticada aos 21 anos
On: risperidona (curso recente, adesão duvidosa)
Risk factors: quatro internações psiquiátricas prévias ao longo de 13 anos, história de faltas frequentes a consultas ambulatoriais, mora com a mãe, que relata dificuldade em garantir que ele tome a medicação diariamente, tabagista (cerca de 15 cigarros/dia)

Context: solteiro, desempregado há cinco anos por causa das internações e das crises, mora com a mãe idosa, que é a principal cuidadora e acompanha todas as consultas

Setting

Ambulatório especializado de psiquiatria, com seguimento de longo prazo · seguimento ambulatorial de esquizofrenia refratária, da confirmação do critério de refratariedade ao início, titulação, monitorização e manejo de complicações da clozapina ao longo de aproximadamente um anoResources available: hemograma completo e contagem de neutrófilos disponíveis, avaliação cardiológica (ECG, troponina) disponível, antipsicótico injetável de longa ação (LAI) disponível para reforço de adesão, registro de monitorização hematológica da clozapina disponível no serviço, apoio familiar presente, mas com dificuldade prática de supervisionar a medicação diária

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Confirmar o critério de esquizofrenia refratária (dois ou mais cursos antipsicóticos em dose e duração adequadas, com adesão documentada) antes de indicar clozapina, distinguindo resistência real de pseudorresistência por não adesão.
• Realizar a avaliação pré-tratamento adequada (hemograma basal, avaliação cardiovascular, consentimento informado) e conduzir a titulação de forma lenta e gradual para reduzir convulsão, hipotensão ortostática e sedação.
• Reconhecer miocardite induzida por clozapina nas primeiras semanas de tratamento mesmo diante de apresentação inespecífica (febre, taquicardia, mal-estar tipo gripal), suspendendo o fármaco imediatamente diante da suspeita.
• Interpretar corretamente os limiares de neutropenia e agranulocitose no hemograma de rotina, agindo de forma proporcional (nem omissão, nem contraindicação permanente precipitada) diante de um resultado anormal.
• Reconhecer os riscos específicos da descontinuação de clozapina — abrupta ou por interrupção acidental — incluindo psicose de rebote, síndrome colinérgica de abstinência e perda de tolerância que exige retitulação com dose reduzida.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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