Esplenopatias cirúrgicas e esplenectomia: preparar, operar e vigiar pelo resto da vida

Preparation

Distúrbios da hemostasia — coagulopatias hereditárias e plaquetopenias
Sepse e infecções graves na emergência

Atlas structures: 2

Patient

Woman, 34 years old

Comorbidities: púrpura trombocitopênica imune (PTI) crônica, diagnosticada há 18 meses
On: prednisona em desmame lento (corticoide-dependência documentada)
Risk factors: corticoide-dependência: recidiva do sangramento sempre que a dose de prednisona é reduzida abaixo de determinado nível, falha de resposta duradoura ao rituximabe (segunda linha), há 8 meses, sangramento mucoso ativo (gengivorragia, epistaxe recorrente) com plaquetas 9.000/mm³

Context: trabalha como professora, mora com o marido, que a acompanha nas consultas de hematologia e cirurgia

Setting

Ambulatório de cirurgia geral, em articulação com a hematologia, com acesso a banco de sangue, centro cirúrgico eletivo com capacidade laparoscópica e seguimento ambulatorial de longo prazo · avaliação e seguimento cirúrgico eletivo de púrpura trombocitopênica imune refratáriaResources available: hemograma seriado, ultrassonografia abdominal e com Doppler do sistema porta/esplênico, tomografia computadorizada de abdome, banco de sangue com hemocomponentes disponíveis, centro cirúrgico eletivo com capacidade laparoscópica e de conversão para via aberta, vacinas contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 2/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer a esplenectomia como opção de segunda linha apropriada na púrpura trombocitopênica imune (PTI) corticoide-dependente ou refratária com ≥3 meses de evolução e sangramento clinicamente significativo, sem adiar indefinidamente o tratamento por considerar o sangramento mucoso 'não grave o suficiente'.
• Preparar adequadamente o paciente para a esplenectomia eletiva: imunizar contra germes encapsulados (pneumococo, meningococo, Haemophilus influenzae tipo b) na janela ideal de pelo menos 2 semanas antes da cirurgia, e otimizar a contagem de plaquetas no pré-operatório para reduzir o risco de sangramento intraoperatório.
• Escolher a via de acesso apropriada (laparoscópica como padrão no eletivo hematológico com baço de tamanho normal, reservando a via aberta para esplenomegalia maciça ou outra contraindicação técnica) e garantir a busca e ressecção intraoperatória de baço(s) acessório(s) já identificados na imagem pré-operatória.
• Vigiar ativamente as complicações pós-operatórias que mais se perdem no seguimento: investigar febre e dor abdominal nova no pós-operatório como possível trombose porto-espleno-mesentérica, e reconhecer febre alta em qualquer momento da vida do paciente asplênico como possível infecção fulminante pós-esplenectomia (OPSI), uma emergência médica que exige avaliação e antibioticoterapia empírica imediatas.
• Orientar o paciente de que o risco de infecção grave após esplenectomia é PERMANENTE — não limitado ao período pós-operatório —, e adaptar o planejamento da imunização contra germes encapsulados ao cenário da cirurgia (2+ semanas antes na esplenectomia eletiva; cerca de 2 semanas depois na esplenectomia de urgência por trauma).

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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