Edema agudo de pulmão hipertensivo na emergência: reduzir a pós-carga antes que o pulmão decida por você

Preparation

Apresentação atípica e isquemia silenciosa da SCA
Efeitos cardiovasculares de fármacos não cardiovasculares e prolongamento do QT
Crise hipertensiva: urgência, emergência e lesão aguda de órgão-alvo
VNI no edema agudo de pulmão cardiogênico: escolha de modalidade e integração com o manejo cardiológico

Patient

Man, 63 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica há 15 anos, diabetes mellitus tipo 2 leve, controlado com metformina
On: anlodipino 5 mg/dia (em uso), losartana 50 mg/dia (suspensa por conta própria há cerca de dez dias), metformina 850 mg 2x/dia
Risk factors: não adesão medicamentosa recente (suspendeu a losartana há cerca de dez dias, "porque estava sem dinheiro para comprar"), hipertensão cronicamente mal controlada

Context: motorista aposentado, mora sozinho; a filha mora em outra cidade e só soube do quadro depois da chegada ao PS

Setting

Pronto-Socorro de hospital geral com monitorização cardiorrespiratória contínua, acesso venoso, oxigenoterapia, ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP), bomba de infusão para anti-hipertensivo parenteral titulável, eletrocardiograma e dosagem de troponina disponíveis, e leito de internação com telemetria · admissão de madrugada por dispneia súbita e intensa, sem dor torácica, em paciente hipertenso com má adesão medicamentosa recenteResources available: monitorização cardiorrespiratória contínua, oxigenoterapia por cateter nasal, ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP), anti-hipertensivo parenteral titulável (ex.: nitroglicerina, nicardipina, labetalol), eletrocardiograma de 12 derivações, troponina, leito de internação com telemetria

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer o padrão de edema agudo de pulmão hipertensivo (dispneia acentuada, hipertensão gravemente elevada, estertores bilaterais, com edema periférico mínimo ou ausente), distinguindo-o de broncoespasmo agudo e de simples sobrecarga volêmica.
• Rastrear ativamente uso recente de inibidores da fosfodiesterase-5 ou de outros nitratos antes de administrar nitroglicerina, reconhecendo o risco de hipotensão acentuada e síncope na interação.
• Escolher estratégia farmacológica parenteral titulável para a emergência hipertensiva, reconhecendo que anti-hipertensivos orais de ação rápida não têm papel na fase aguda e que adiar todo tratamento parenteral também é perigoso.
• Indicar ventilação não invasiva precocemente em paciente hipoxêmico com esforço respiratório, sem contraindicação a ela, e conduzir a redução da pressão arterial numa velocidade controlada (cerca de 20% a 25% da pressão arterial média nas primeiras 1 a 2 horas), evitando tanto a lentidão excessiva quanto a queda abrupta.
• Investigar a causa precipitante (incluindo não adesão medicamentosa) e a possibilidade de isquemia miocárdica mesmo sem dor torácica, e conduzir a disposição reconhecendo que uma emergência hipertensiva verdadeira exige internação, não alta precoce da emergência.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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