- Patient
- Man, 67 years old
- Comorbidities
- hipertensão arterial sistêmica em tratamento com adesão irregular, osteoartrose bilateral de joelhos, com limitação importante de mobilidade (uso de bengala)
- On
- losartana 50 mg 1x/dia (adesão irregular), dipirona ocasional para dor articular
- Risk factors
- hipertensão arterial sistêmica, idade ≥65 anos, sedentarismo secundário à limitação osteoarticular
Context: aposentado (ex-motorista de ônibus), mora com a esposa, que o acompanha nas consultas - Setting
- Ambulatório de cardiologia com eletrocardiógrafo, ecocardiografia transtorácica e transesofágica, laboratório de análises clínicas e acesso a hemodinâmica de referência para eventual cateterismo · consulta ambulatorial cardiológica por palpitações há cerca de uma semana, com planejamento de reversão do ritmo, seguida de consultas de retorno ao longo de algumas semanasResources available: eletrocardiograma de 12 derivações, ecocardiograma transtorácico, ecocardiograma transesofágico (TEE), ecocardiografia sob estresse farmacológico (dobutamina), anticoagulantes orais (varfarina e anticoagulantes orais diretos), cardioversão elétrica eletiva, hemodinâmica de referência para cateterismo cardíaco
- Complexity
- Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5
- What this case trains
- • Decidir entre a estratégia guiada por TEE e a estratégia de anticoagulação prolongada de 3 semanas antes da cardioversão elétrica em fibrilação atrial de duração ≥48h/incerta, reconhecendo as duas como concordantes com a diretriz, mas escolhendo a que melhor serve o contexto do paciente.
- • Reconhecer o achado de trombo em apêndice atrial esquerdo ao ecocardiograma transesofágico como contraindicação à cardioversão imediata, e conduzir a anticoagulação terapêutica e a reimagem antes de reconsiderar a reversão.
- • Manter a anticoagulação terapêutica por pelo menos 4 semanas ininterruptas após a cardioversão, independentemente do resultado do ecocardiograma transesofágico pré-procedimento.
- • Escolher ecocardiografia sob estresse farmacológico em vez de teste de esforço físico convencional quando a limitação física do paciente impede esforço adequado, e reconhecer as contraindicações ao teste antes de realizá-lo.
- • Interpretar a resposta bifásica à dobutamina como sinal de viabilidade miocárdica com isquemia induzida, encaminhando para avaliação de revascularização sem suspender a terapia clínica otimizada.