Sopro novo seis dias após o infarto: ruptura de músculo papilar

Preparation

Ecocardiografia transtorácica, transesofágica e de estresse
Terapia antitrombótica na SCA e manejo do risco hemorrágico
Choque cardiogênico pós-infarto e suporte circulatório mecânico
Sequência rápida de intubação: indicações, técnica e armadilhas

Atlas structures: 2

Patient

Woman, 68 years old

Comorbidities: IAM com supradesnivelamento de ST de parede inferior há 6 dias, tratado com trombolítico no hospital de origem, sem angiografia/ICP subsequente, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia
On: AAS 100mg/dia, clopidogrel 75mg/dia, atorvastatina 80mg/dia, enalapril 10mg/dia
Risk factors: IAM recente (6 dias) sem revascularização percutânea completa, oclusão de parede inferior (território de artéria coronária direita/descendente posterior), HAS, dislipidemia, sexo feminino pós-menopausa

Context: Recebeu alta há 3 dias do hospital onde tratou o infarto; mora com o marido, que a traz ao PS de um hospital terciário após piora súbita da falta de ar hoje.

Setting

PS · emergênciaResources available: ECG de 12 derivações, monitorização contínua, ecocardiograma transtorácico à beira-leito, laboratório com troponina de alta sensibilidade, radiografia de tórax, balão intra-aórtico disponível, cirurgia cardíaca no local, sala disponível em regime de urgência

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer ruptura de músculo papilar com insuficiência mitral aguda grave como complicação mecânica do IAM, classicamente ocorrendo 2-7 dias pós-infarto — especialmente após IAM inferior/posterior, dada a irrigação única (artéria descendente posterior) do músculo papilar posteromedial, ao contrário do músculo anterolateral (irrigação dupla).
• Reconhecer que um sopro discreto, curto ou inaudível NÃO exclui insuficiência mitral aguda grave — diferente da IM crônica, a rápida equalização de pressões entre átrio e ventrículo esquerdos no cenário agudo pode produzir um sopro de difícil ausculta apesar de doença grave.
• Obter ecocardiograma emergencial (não de rotina/próximo dia) em paciente com IAM recente que apresenta dispneia nova/piora súbita e comprometimento hemodinâmico, e usar achados de imagem — não pattern-matching reflexivo — para discriminar entre as três complicações mecânicas clássicas pós-IAM (ruptura de músculo papilar, comunicação interventricular, ruptura de parede livre/tamponamento).
• Manejar adequadamente o choque cardiogênico por insuficiência mitral aguda grave: evitar bolus de volume e betabloqueio, usar redução de pós-carga/suporte vasoativo e suporte circulatório mecânico (ex. balão intra-aórtico) como ponte, e tratar a avaliação cirúrgica cardíaca emergencial como mandatória, não opcional.
• Reconhecer que cirurgia de emergência, hemodinamicamente mandatória, não deve ser adiada para observar janelas eletivas de suspensão de antiagregante (ex. 5-7 dias para clopidogrel) — essas janelas se aplicam ao cálculo eletivo de risco-benefício, não a uma paciente em choque cardiogênico refratário.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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