Extremidades frias no IAM: reconhecer o choque cardiogênico cedo

Preparation

Decisão de revascularização: percutânea, cirúrgica e heart team
Inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores: escolha e titulação

Patient

Man, 58 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica em uso irregular de medicação, obesidade grau I, dislipidemia não tratada, sem doença arterial coronariana previamente diagnosticada
On: losartana 50mg/dia, uso irregular
Risk factors: tabagismo ativo, 30 maços-ano, obesidade grau I, dislipidemia não tratada, sem estatina prévia, hipertensão arterial mal controlada (uso irregular de losartana, sem AAS prévio), história familiar de doença arterial coronariana precoce (pai com infarto aos 55 anos)

Context: Motorista de aplicativo autônomo, mora sozinho, sem plano de saúde privado. Adiou a procura por atendimento por cerca de 5 horas por medo de perder o dia de trabalho, minimizando o desconforto torácico como 'indigestão' ou 'estresse' até não conseguir mais dirigir.

Setting

PS · emergênciaResources available: pronto-socorro terciário com hemodinâmica própria 24 horas, ECG de 12 derivações, monitorização contínua, troponina de alta sensibilidade e lactato, radiografia de tórax, ecocardiograma transtorácico à beira-leito, balão intra-aórtico disponível no local, UTI cardiológica, dispositivo de assistência ventricular percutânea (ex.: bomba de fluxo microaxial) e ECMO NÃO disponíveis localmente — apenas mediante contato e transferência para centro de referência regional

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer sinais precoces de hipoperfusão tecidual (extremidades frias, enchimento capilar lento, pressão de pulso estreita, oligúria, alteração de sensório) como choque cardiogênico evolutivo — perfil 'frio e úmido' — mesmo antes de hipotensão franca.
• Sequenciar corretamente o suporte hemodinâmico: vasopressor (noradrenalina) primeiro para restaurar a pressão de perfusão, inotrópico (dobutamina) associado quando o débito permanece baixo apesar de PAM adequada — nunca o inverso, nunca vasodilatador em paciente hipoperfundido, nunca vasoconstritor puro isolado.
• Reconhecer que a reperfusão coronariana é o tratamento definitivo do choque cardiogênico por oclusão em curso — não atrasar a ida à hemodinâmica para 'estabilizar primeiro'.
• Reconhecer critérios de choque refratário apesar de terapia farmacológica otimizada e escalonar sem atraso para suporte circulatório mecânico avançado/contato com centro de referência — sem que a ausência local do dispositivo justifique adiar a decisão.
• Evitar expansão volêmica agressiva em paciente já congesto (estertores, turgência jugular) mesmo diante de sinais isolados que sugeririam hipovolemia (oligúria, extremidades frias) — diferenciar choque cardiogênico 'frio e úmido' de hipovolêmico 'frio e seco'.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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