Supra difuso com depressão de PR: pericardite ou infarto?

Preparation

Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão
Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco
Eletrocardiograma: interpretação sistemática e padrões de alto risco
Pericardite aguda e recorrente

Patient

Woman, 34 years old

Comorbidities: TVP não provocada há aproximadamente 14 meses, em anticoagulação oral contínua (apixabana 5mg 12/12h), dislipidemia leve, não tratada, infecção de vias aéreas superiores (coriza, mialgia, febre baixa) resolvida cerca de 10 dias antes do quadro atual
On: apixabana 5mg VO 12/12h (anticoagulação crônica por TVP não provocada), ibuprofeno 400mg — 2 doses autoadministradas nas últimas 24h para a dor atual, com alívio apenas parcial
Risk factors: tabagismo leve (~8 maços-ano), dislipidemia leve não tratada, história familiar de doença arterial coronariana precoce (pai com IAM aos 52 anos), sexo feminino, 34 anos, TVP não provocada prévia, em anticoagulação crônica com apixabana, pródromo viral recente (possível gatilho de pericardite/miopericardite viral)

Context: Professora, trazida ao PS pelo parceiro. Dor torácica iniciada há 6 horas, nitidamente pior deitada, com melhora ao sentar-se inclinada para frente, e piora perceptível com a inspiração profunda e a tosse. Nega uso de outras substâncias além do ibuprofeno autoadministrado.

Setting

PS · emergênciaResources available: ECG de 12 derivações, monitorização contínua, troponina de alta sensibilidade seriada, PCR/VHS, radiografia de tórax portátil, ecocardiograma transtorácico à beira-leito e formal, hemodinâmica de plantão, cirurgia cardiovascular de plantão, kit de pericardiocentese/drenagem guiada por imagem, protocolo institucional de reversão de anticoagulante oral direto (ou hematologia por teleconsulta), banco de sangue

Complexity

Severity 4/5Urgency 4/5Diagnostic 5/5Ambiguity 5/5

What this case trains

• Distinguir supradesnivelamento de ST difuso, côncavo, multi-territorial, com depressão de PR associada (padrão de pericardite) de um supra localizado, convexo, com alterações recíprocas confinadas a um território coronariano (padrão de IAM) — supradesnivelamento de ST isolado nunca deve, por si só, ativar uma via de reperfusão coronariana.
• Elicitar e ponderar características posicionais (pior deitada, melhora sentada inclinada para frente) e pleuríticas (pior com inspiração/tosse) da dor, o pródromo viral prévio e o atrito pericárdico — reconhecendo que esses achados aumentam a probabilidade de pericardite sem nunca excluir totalmente um evento coronariano concomitante ou alternativo.
• Reconhecer que troponina elevada pode ocorrer em pericardite com envolvimento miocárdico (miopericardite) e que, isoladamente, ela não confirma uma oclusão coronariana aguda discreta (na ausência de alteração segmentar de contratilidade) nem pode ser seguramente descartada sem monitorização.
• Aplicar o regime terapêutico de primeira linha baseado em diretriz (anti-inflamatório não esteroidal + colchicina, evitando corticoide como primeira linha), manejando com segurança a interação entre AINE e anticoagulação em uso crônico, e reconhecendo/escalando uma fisiologia de tamponamento evolutivo (tríade de Beck, pulso paradoxal) para drenagem emergencial.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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